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医疗支付方式改革是我国医改进程中的重要内容
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  医疗支付方式改革是我国医改进程中的重要内容

  医疗支付方式改革是我国医改进程中的重要内容。基于管理部门的计划,今年(2021年)我国医保将全面落地推行住院患者的按病种打包支付政策,即DRG和DIP支付方式改革。这将对我国医疗和医药市场产生重大的影响。

   传统上,我国医疗体系主要使用按项目支付的方法。这种类型的支付方式比较灵活方便,但存在容易诱导需求、医疗费用难以管控的难题。而今后将要全面推开的病种打包支付方式,则给每次住院诊疗过程的费用加上了一个“盖子”:医疗费用如果超出限制,则医疗机构需要承担至少一部分的超额费用;如果低于上限,则医疗机构可获得一定的结余留用。由此,医疗工作中对医药技术的选择思路将发生显著改变。

   作为国际上普遍采用的、有利于提高卫生资源使用效率的病种打包支付方式,其在我国的全面推广已成必然趋势。但随着病种打包支付方式的推行,一个潜在的问题,即医药技术选择的“社会视角”与“医院视角”的差异问题,也正逐渐凸显出来。

  矛盾在哪?社会视角

  全面考量各方面成本和收益

   所谓“社会视角”,是指医药技术选择中全面考量疾病诊疗所带来的成本和收益。健康是人们一切社会活动的基础。在罹患疾病及接受治疗的过程中,所产生的影响不仅是医疗费用的开支和健康指标的改变,还会对人们各方面的社会活动产生作用,包括正面的和负面的。

   例如,同样是肿瘤的治疗,有些医药技术要求患者必须住院留观,在医护人员的密切监管下开展治疗,而有些技术就相对方便,患者可以居家治疗。前者,患者必须住院,不能回去照看家事或参加工作,就会导致患者家庭、单位乃至社会的很多损失。再例如,有些药物有精神方面的副作用,患者服药后会产生抑郁、躁狂或注意力不集中等负面影响,就有可能对其家庭或工作造成重大的损失。

   在医疗过程中,医药技术所产生的各种成本和影响,不管是医疗领域的还是非医疗领域的,不管是患者本人承担的还是他人承担的,社会作为整体都将承受下来。因此,医药技术的选择,应该全面考量各方面的成本和收益,从社会整体视角上去优选最适宜的方案,这就是医药技术选择的“社会视角”。

  医院视角

  注重医疗机构的成本和收益

   所谓“医院视角”,是指在医药技术选择时医疗方注重考虑医疗机构的成本和收益,是侧重于医疗机构经营管理的决策视角。

   例如,某种新型医药技术,其疗效优于当前使用的技术,但这种新药有某些容易导致医患纠纷的不良反应。虽然这些不良反应事实上并不严重、完全可以治疗,但为了减少医患纠纷的风险,医疗方倾向于不使用这种新药。再例如,某种非常创新的技术,虽然对比经典疗法其疗效并没有显著改善,但引入和开展这种新技术能拓宽医院的发展方向、提高声誉,因此也被选择引入和使用。

  按病种打包支付下,为何两种视角矛盾凸显?

   “社会视角”和“医院视角”,本质上前者是医疗服务需求方的视角,包括医保和患者,后者是医疗服务提供方的视角。在抗击疾病、保护健康方面,医疗服务的需方和供方是方向一致、齐心协力的;但在争夺有限的资源方面,双方则是博弈的、竞争的。两种视角之间由此可能出现矛盾,而在病种打包支付的环境下,这种矛盾就更容易产生和显示。

   在既往的按项目支付方式下,由于医药费用是由医保和患者来承担的,医疗方对费用中立,因此医疗人员选择医药技术时会全面考虑患者的短期和长期、直接和间接的影响,其视角与社会视角是比较一致的。但是,单病种打包支付成为主流时,医药技术选择时的“医院视角”就会凸显出来。

   按病种打包支付,主要是基于患者的主诊断,对一次住院期间的费用进行打包,由医保和医院之间进行结算。由此,医疗机构对医药技术的选择,就必然会注重当次住院期间的成本和收益,包括当次住院期间发生的医疗费用、产生的医疗效果、发生的不良事件等。

   事实上,对于发生在当次住院期间的成本和产出,“社会视角”和“医院视角”之间大致上是协调的。例如,住院期间发生的药品不良事件,从社会视角看是重要的医疗成本,从医院视角看也是增加本次病种费用、损伤本次治疗效果的负面因素,无论从哪个视角看,都是应该尽量避免的。

   但问题和矛盾会产生于当次住院之外的成本和收益方面。对于医疗机构,当次住院之外的成本和产出,并不会影响到本次打包支付,因此倾向于不纳入考量。但基于社会视角,各种成本和影响都是应该计入考虑的,否则会导致社会效率的下降。例如,使用某种医药技术治疗后,患者的复发再住院率会提高。基于医院视角,复发住院就是再一次打包支付,并没有什么影响;而基于社会视角,这就显著增加了成本、损害了效率。

   随着支付方式改革的推进,病种打包支付方式的落地,注重本次住院诊疗成本和收益的“医院视角”,和注重长期全面成本和收益的“社会视角”,二者的矛盾会变得更为明显。这将导致医保、医疗、医药、患者各方之间的利益冲突,使得卫生资源的社会效率下降。这方面的问题,需要有适宜的制度安排,来加以协调和梳理。

  如何解题? 随着DRG、DIP病种打包支付方式的推行落地,管理部门也已经意识到上述问题,并在积极着手制定解决方法。

  设立创新医药技术的除外支付制度

   目前看,最直接的解决方案,是设立创新医药技术的除外支付制度。DRG、DIP病种打包支付标准是基于历史医疗费用而设置的,而新出现的创新技术的价格和成本并未包含在其中。此时,当次住院期间使用创新医药,就会导致医院成本压力的提升。

   新技术给患者带来的提高疗效、减少并发症、改善生活质量等收益,如果不能在当次住院期间体现出来,就不会被医院经营管理视角纳入考虑,从而导致对创新技术的排斥。

   而如果能够建立创新技术的除外支付制度,将其成本单独支付、不纳入病种打包,就能避免上述医院经营视角的影响,使新技术得以推行。

   当然,创新医药技术除外支付制度的建立也是比较复杂的,比如定义创新技术、如何设定支付标准、除外支付的时限几何等问题,都需要细化考虑。

  更全面、更有效、更协调的长期机制

   更长远地看,要协调“社会视角”和“医院视角”之间的利益平衡,还需要建立更全面的制度,让医疗机构的决策和社会整体利益取向更为协调。

   目前我国医疗机构(包括公立医院)自负盈亏、自主经营的属性还比较强,而如果医疗机构的决策只关注本院经营管理的利益得失,则医院视角和社会视角的差异和矛盾就很难调和,社会卫生资源的使用效率也会受到很大的影响。

   因此,从整体医改的视角,我们需要建立更有效的体制机制,让政府、医保、医院等各方的利益取向更为一致,这是需要全面考虑的长期制度建设方向。

  编辑:余如瑾热点、干货全都有!扫码加小编入群备注“姓名+公司”朋友!“在看”一下呗~

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