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医保DRG“解密”医保 DRG 支付方式
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  医保DRG“解密”医保 DRG 支付方式

  医保DRG支付制度,改革方向是向价值医疗买单,赋能“控费与价值提升”双驱动,直接影响到医院的“经济效益”,对医院医疗服务行为、医疗服务能力提升、医疗质量提高、成本管控等,都将产生重大的冲击和挑战。

  一、医保DRG“解密”医保 DRG 支付方式 改革包括 DRG 分组和付费两部分。

  其中规范和科学分组是 DRG 实施的重要前提,精确付费是 DRG 实施的重要保障。

   实施医保DRG支付方式改革,需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件,同时,还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。

   分组作为一项较为复杂的技术,需以临床经验和统计校验相结合,在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上,对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似,资源消耗相近”的原则,通过统计学分析进行验算,实现从 MDC 到 ADRG,直至 DRG 组的逐类细化。

   DRG 分类过程需要借助计算机来完成,需要对疾病的诊断和操作进行编码,通常以“国际疾病分类” (ICD)编码为基础。

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  主要参考病人病案信息变量:

  1、个人信息:包括医保个人编号,姓名,性别,出生时间,出生体重(婴儿),身份证号,参保类型,住址、联系电话等。

  二、医保DRG“控费与价值”两大目标

  1、“控费” 通过有效控制医疗费用不合理增长,医保基金不超支,使用效率更加高效,“控费”是第一大主题;医保DRG是如何实现控费的?

   在 DRG 付费方式下,依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同,每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上,保险机构不再是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医疗机构,而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

   医保DRG控费原理,是按照区域医保基金总量,依据DRG规则进行支付,可以采取总额预算及DRG分值法等进行总控,确保医保基金风险可控。

  2、“价值” 通过规范医院方面诊疗行为、医疗技术得到充分发展、患者方面享受高质量的医疗服务、减轻疾病经济负、结算方式也更加便捷,“价值”是第二大主题。医保DRG是如何实现实现医保向“价值医疗”买单?

   在DRG付费方式下,医保如何通过在保证诊疗质量、减轻疾病经济减负和控制医疗服务浪费找到平衡点,也就是选择相对适宜的价值支付是个焦点和难点,因为价值医保涉及到众多方面。

  三、医院绩效如何变革升级

   医保DRG大势所趋、大势所逼,医保DRG支付“疾风骤雨”,会对医院的绩效带来重大的影响和冲击,医院绩效如何变革升级?

  1、向每份病案首页质控要效益

   医保DRG,是基于病案首页作为付费参考依据,病案首页质量是否规范,不但影响到DRG分组和能否成功入组,关键是影响到医保的支付。

  因此,医院绩效需要每份病案质控要效益加大激励。

  2、向医疗服务能力提升要效益

   医保DRG,通过RW、CMI、时间效率指数、费用效率指数、低风险死亡率等,五大指标作为支付参考,虽然目前医保DRG支付规则不公开, RW和CMI医疗服务能力指标是医院获得合理医保支付率关键。

  3、向成本管控要效益医保DRG,与传统的按照项目后付费不同。

  项目后付费医保支付模式,医院绩效鼓励“多做项目多收入”。

   医保DRG是基于预付费的支付模式多用药、多用耗材、多开检查、过度治疗等都成为医院的成本,成本控制显得更加重要,医院绩效必须重新定位配套,向成本管控要效益。

  4、向非医保收入要效益

   医保DRG,重点控制的是医保患者,对于非医保患者(包括特需医疗患者)来说相对宽松,向非医保患者要效益,成为医院绩效激励新的“方向标”。

  5、向门诊要效益 医保DRG,针对的是住院医保患者,传统的医院绩效都更加倾斜向住院激励倾斜,在医保DRG支付的条件下,分享医保“盛宴蛋糕”的“狂欢”即将终结,将会一去不复返,向门诊要效益,应成为医院绩效激励的“新课题”。

  6、向“互联网+健康医疗”要效益

   医保发〔2019〕47号《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》提出,按照线上线下公平的原则配套医保支付政策,并根据服务特点完善协议管理、结算流程和有关指标。

  医院绩效激励需要从“围墙内”走出去,打破围墙藩篱,向“互联网+健康医疗”要效益。

   随着互联网医疗发展的快速崛起,医院绩效要加大“互联网+健康医疗”的激励,既可以提高医院的知名度和竞争力,还可以分享“互联网+健康医疗”发展的红利,也可以缓解“看病难、看病烦”的难题。

  7、向“医共(联)体”要效益

   医共(联)体成为医改重要“风向标”,医共(联)体医保打包总额预算管理,必将冲击医疗服务市场格局,医院必须重新审视对“跑马圈地”的冲击,从单体的“院内虹吸”,需要顺应改革潮流,向“院外虹吸”的“医共(联)体”要效益,医院需要配套设计“医共(联)体”绩效体系,“亲兄弟明算账”,充分调动各方的积极性,实现“联体又联薪”的健康为中心的共同体。

  8、向“增量、提质、降本”梯度激励要效益

   医保DRG,对医院服务行为和管理方式都会带来重大的影响和冲击,直接影响到经济效益,倒逼医院绩效必然要“变革升级”,向内涵质量效益提升倾斜激励,绩效激励需要向“增量、提质、降本”梯度激励要效益。

  誉方医管在医院绩效方案设计中,主要采取的梯度激励措施,向精益管理要效益。(来源:网络)

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