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怎样的医保支付机制算得上“管用高效”?
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  怎样的医保支付机制算得上“管用高效”?

   医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。医保支付方式改革是推进医保高质量发展的重要内容,其目的是在医、保、患三者之间找到均衡。2020年2月印发的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出,医保支付改革的目标是建立管用高效的医保支付机制。

  怎样的医保支付机制算得上“管用高效”?

   除保证“以收定支,收支平衡、略有结余”的基金运行安全要求外,“管用”还包括能促进医保经办管理便捷实用,受到定点医疗机构和参保患者的高度认同;而“高效”还应体现在能够有效引导医疗机构采用更加合理的诊疗,在减轻参保患者费用负担的同时提高基金使用效率,推进医保治理体系和治理能力现代化。作为区域点数法总额预算和按病种分值付费(以下简称DIP)的全国先行试点城市,广州市从2018年起经过不断探索,逐步形成了适合本地实际并可复制借鉴的DIP支付方式。

  笔者就如何保证DIP改革落地见效,从经办角度谈几点体会。

  第一,实施精准化数据测算是基础。

  具体包括三个方面:一是

   要对病种及分值进行精准数据测算,保证政策制定的科学性。病种分值政策制定前,广州市医保经办机构对全市近三年800余万份住院病案首页数据开展了精准测算,以确保制定分值的合理性,测算中尤其注意数据清洗,纠正或删除编码填写不规范、逻辑错误、病种费用严重偏离的极端病例等数据;

  二是 病种分值政策实施后,强化数据日常运行的测算分析,及时发现病种及分值波动,为行政部门动态调整病种分值提供真实可靠的数据支撑;

  三是 与基金财务年度预算做好对接,合理确定分值付费预算总额,以保障医疗刚性需求为前提,充分认可医疗机构业务发展的实际情况,综合考虑医保基金收入水平、医疗技术发展、参保人住院就医人数增长率、医疗保健消费价格同比增长率等因素,确定全市年度住院统筹基金支出增长率、全市年度按病种分值付费调节金支出总额,以及全市住院统筹基金支出总额。

  第二,建设高质量信息系统是关键。

   广州市开发了“事前预警、事中判断、事后评估”三位一体、符合本地政策的病种分值管理系统,实现了对病种分值付费的本地化特色管理。

  具体包括:一是建立了病种分值调整预警模型,建成科学合理的分值维护规则体系;

  二是建立了疾病治疗相关因素画像系统和参保人疾病跟踪画像系统,实现精准支付,促进合理诊疗;

  三是 建立了分值付费实施成效评估体系,根据病种分值运行,构建对基金有效利用、合理增长的评估,开展基于服务量、技术水平、医疗效率等指标的评估。

  第三,多维度强化激励约束是抓手。

  在日常经办中,要注重激励引导定点医疗机构与医保部门同向而行,以改革激发活力、增加动力。

  具体手段包括:一是 缩短医保费用结算拨付时间,对定点医疗机构当月申报的结算费用,当月预拨付95%,剩余部分留待年度清算,同时建立周转金拨付制度,根据对定点医疗机构综合评价和业务开展情况,每年预先拨付一至三个月的周转金,减轻定点医疗机构运营资金垫付压力;

  二是 强化考核评价在医保支付中的应用,实现定点医疗机构履约考评结果与医保支付密切挂钩,医保经办机构通过日常巡查、专项检查、年度考核评价和定期组织专家对按病种分值付费中的费用偏差病例、特殊病例等进行病例评审和处理等方式,促使定点医疗机构严格执行医保支付政策和履行协议。

  第四,全方位开展培训提升是保障。

  具体方法有:一是 加强医保经办内部全员培训,使全员了解支付改革政策,尤其是审核人员要透彻理解支付政策,熟练掌握病种分值审核结算规则,提高数据模型使用和分析能力,分工协作、形成合力,保障政策执行到位;

  二是重点培育管理规范、业务量大的医疗机构,形成示范效应,实现重点突破、以点带面;

  三是 开展对定点医疗机构全面培训,每年组织多场按病种分值政策解读、病种分值库及入组规则、经办实施、病案书写规范等培训指导,确保懂政策、明经办、熟操作,有力保障政策落地落实。

  第五,坚持共商共建共享是动力。

  开展的工作包括:一是

  注重发挥定点医疗机构、行业协会的医学专业作用,鼓励其参与病种、分值、权重系数的动态调整;

  二是 加强与定点医疗机构的集体协商,重视与有代表性、有影响力的医院协商,营造“公平、公正、公开”支付改革环境,减少改革阻力,引导形成多方共赢局面;

  三是 及时向定点医疗机构反馈费用执行情况,使其了解相同病种在同级别机构中的平均费用水平,引导医疗行为趋向合理化,保障参保人得到合理施治。

   广州实施DIP改革三年多来,参保人医疗费用自负率下降,医疗资源配置更加合理,医疗机构良性发展,医保基金运行更安全平稳,实现医、保、患多方共赢,DIP改革落地见效,广州经验获得国家医保局高度认可并全国推广,圆满达到改革预期目的。

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