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DRG 付费政策体系中的特病单议机制设计
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  特病单议机制是DRG付费政策体系中不容缺失的关键运行机制之一。建立特病单议机制是促进医保制度法定化、决策科学化和管理规范化,以及提升治理能力的重要体现,能够淡化外界对于医保管理的“行政强势”偏见,减少业务经办过程中的人为因素干扰,缓解与定点医疗机构间的协议管理矛盾。

  特病单议机制是医保 DRG 付费政策体系中不

  容缺失的关键运行机制之一。

  推进医保 DRG 和病 种分值付费改革的部分先行城市中,对于费用超支病例审核,容易出现人为干预和行政强势问题,也是实践过程中备受医疗机构诟病的突出问题之 一,因此,建立完备的 DRG 特病单议机制非常重 要。

  如何进行 DRG 付费的特病单议机制设计,笔

   者结合前期的理论研究及辅助佛山市和汕尾市制定特病单议政策的实践经验,提出如下政策建议,以供地方医保决策部门参考。

  第一,医保部门要意识到特病单议机制的重要性。

  建立特病单议机制是促进医保制度法定化、

   决策科学化和管理规范化,以及提升治理能力的重要体现,能够淡化外界对于医保管理的“行政强势”偏见,减少业务经办过程中的人为因素干扰,缓解与定点医疗机构间的协议管理矛盾。

  第二,特病单议机制需构筑三道“防火墙”。

   第一道防火墙是“诚信”墙,设立在医院端,采用金融审慎监管理念,医院自身要对特病单议病 例进行内部审查与分析,并撰写超支病例的合理性分析报告,证明费用超支不是由不合理诊疗或过度医疗产生;第二道防火墙是“规则”墙,设立在医保政策端,不是所有的合理超支病例医保都要分担或豁免支付,医保对超支病例合理分担或豁免支付的源动力在于鼓励诊治疑难重危症和临床创新,因而需要设置合理超支分担或豁免支付的 DRG 病组清单、特殊药品和耗材除外清单、

  创新支付清单等规则;

   第三道防火墙是“专家”墙, 设立在医保决策端,但医保不当裁判员,超支病例的合理性甄别交由专家审核,专家认同的医保认同,专家给出拒付理由的医保予以决策参考。

  第三,建立流程健全、程序合理、结果透明的特病单议规则。

  具体的规则主要包括 :

  一是 适用条件,如汕尾市明确规定急诊入院的危急症抢救患者、已在医保经办机构备案的新技术项目、以手术操作为主要治疗手段的转科患者、非稳定病组病例、稳定病组中的高倍率病例、无法入组病例及经医保核准可申请按项目付费的其他情况,

  佛山市主要指因组内资源消耗差异过大、开展新技术且无相应历史数据等情况进入高倍率的病例。

  二是 申报流程,符合特病单议条件的病例由定点医疗机构提出申请并填写申请表及附住院病历、病案首页、病情记录、医嘱、检查、化验报告单、

   手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况和合理超支分析报告等材料,医保经办机构每月按期进行材料初审。

  三是专家审核,审核专家从 DRG 专家委员会

  中抽取或成立特病单议审核专家组,由医保经办部门组织特病单议的专家审核工作。

  四是 结果判定,分为符合特病单议、不符合特病单议、问题病例和违规行为病例四种类型。对专家判定为符合特病单议的病例,医保在年终清算时予以合理性补偿或豁免支付。对专家判定为不符合特病单议的病例,医保按 DRG 支付标准补偿。对

   专家判定为因非必要用药、过度检查与治疗、高值耗材、自费项目等导致超支和因编码错编导致入组到高倍率的问题病例,医保不予分担及对不合理医疗费用进行扣减。

  对专家判定为“高套诊断”“分解住院”“体检住院”“不符合入出院指征”“不合理收费”

  等违规行为病例,医保按相关政策标准进行处罚。

   五是结果反馈,医保经办部门及时对特病单

   议的专家审核和判定结果进行公示,特别对不予分担的病例要给出明确反馈理由并要求医疗机构强化成本管控和合理施治,对问题病例和违规行为病例医保要出具政策规定清晰、拒付和处罚理由充分的反馈意见。

  作者系中国政法大学政治与公共管理学院讲师、清华大学医疗服务治理研究中心博士后。

  文章刊登在期刊《中国人力资源社会保障

  》2021年第 9期

  清华大学公共管理学院就业与社会保障研究中心

  清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心

  2021年度原创第35篇请长按图片识别二维码

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