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誉方病种指数(SDCI)为何适应DRGs医保支付
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   誉方病种综合指数(Simpsoft Disease Comprehensive Index,简称SDCI),是由誉方医管团队研发并首先应用于医保(新农合)支付方式改革。为什么说SDCI适应DRGs支付方式改革呢,从DRGs支付编制过程,我们进行进一步的分析与探讨。

  图1:DRGs付费测算过程

  (1)DRGs支付编制过程简介 从图1:DRGs付费测算过程图中可以看出,整个测算过程中,病种评价过程占了重要的权重,在这个过程中需要采集大量的病种支持测算过程,经过专家评委组的工作,把病种样本进行归集整理,初步分组,根据实际需求,确定评价因素,组织评委进行疾病风险评价,形成评价报告,取得病种系数—形成SDCI的第一个结果;

   在病种成本分摊测算过程中,与样本量条数、床日等病种关键指标因素结合,测算出覆盖医疗机构全部病种的以运营成本为基础、以病种系数为依据的病种综合指数,取得病种积分—形成SDCI的第二个结果;

   将病种按DRG组进行归集核算,形成DRGs积分—取得SDCI最后结果。至此,完成了DRGs支付分组标准、组内参考值、分组支付标准,应用于DRGs支付政策改革的实践。

  (2)了解SDCI的前期工作—病种价值评估

   誉方医管进行病种价值评估,利用Simpsoft v3.0工具,采集大量病种样本,进行了初步归集和分组,筛选未归组病历,组织专家进行二次归组。专家组确定评估因素及权重,以主观与客观评估相结合的方法进行评估。病种价值评估是SDCI前期的重要工作,也是不可缺少的组成部分,誉方医管对于多个医疗机构大样本量的采集与评估,形成了誉方独有的社会样本结果体系,降低了再次评估的成本,因此誉方病种综合指数的评估结果可以利用社会样本评估结果广泛地应用于SDCI实施实践中。

  (3)解决了多个医疗机构参与的大样本评估

   医保(新农合)机构在使用DRGs时,需要多个医疗机构参与调研,大样本量数据分析,高质量的专家评委参与完成。在这一过程中,采用信息系统的支撑成为必要的手段,Simpsoft v3.0通过公共微信云端测评的方式解决了这一难题,可以实现不同医疗机构、多评委组的同时评估工作,计算实现了过程自动化,面对较为复杂的算法实现了科学化计算,自动报告结果。

  (4)SDCI使支付政策变得公平、合理

   既往的支付政策,以总额预付、按项目支付、按例均支付、按床日支付等等,支付形式简单,易于操作,但在运行过程中会出现与医疗机构间的博弈,医疗机构往往在综合能力发生提高、新技术的开展等情况发生时,支付政策很难同步改进。

  SDCI 是对医院及医院内各专业综合能力评价、对比、分析的方法,为区域内专业发展、医院决策、医院内专业间发展速度的测量、医保、新农合按病种支付的增长步长提供有效的数据支撑依据。采用病种风险难度评估结果,与发生病例情况进行综合换算评估,得到一系列的对于一个医院、一个专业,甚至一个病种组(DRGs)的发展性评估结果,以数字的形式表现出来,更易于应用。

  SDCI 采用的积分的方法,使支付总额得到有效控制,并在医疗机构间依据医疗机构提供技术、服务的风险、难度和资源消耗进行平衡的调节,使基金的支付更为公平、合理。

  (5)适应基金支付的预算 每年,对于基金如何向各医疗机构间进行预算分配,是基金支付预算最头疼的问题,各医保(新农合)支付机构将面临与医疗机构间多次的博弈,依赖于发生额进行分摊的方式没有考虑到医疗机构的综合服务能力的提升,通过对各医疗机构SDCI采用加权平均进行对比的方法,可以横向看到医疗机构服务水平提升状态,也可以通过对一个医疗机构的SDCI两年度对比,得到医院综合服务能力增长情况,SDCI把这些对比情况以数字的形式反馈给决策者,对于预算分配过程中的决策起到了重要的作用。

  针对SDCI在支付政策改革中的应用,我们将在以后的文章中与大家进行详细的交流与探讨。

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  [21]周文贞秦永方等主编《现代医院经营管理》《中国经济出版社》2003年出版

  [21]蒋祥虎主编 秦永方副主编《公立医院运营机制改革创新研究》

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