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把DIP或DRG当成精益医疗管理的工具
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  DIP彻底弄明白,它究竟是个什么玩意儿,有什么特点,有什么影响,咱们用什么招式“对付”它。

  笔者的直接观点和建议是:一定要主动把DIP或DRG 当成精益医疗管理的工具,并以此为绝佳契机把医院做活,积极开展一系列的运营管理、病种管理、成本核算与管理、医疗质控、病案质量管理、资源配置与优化、路径式诊疗规范等管理活动,以充分适应卫健委+医保局的双重管理,制订适配

  DIP或DRG游戏规则的方略,占得先机,提前排兵布阵,不落后于他人。

  经一年多时间的课题研究、学习、观摩、培训、思考、实践等,

  DIP或DRG的威力不亚于医改(其实它就是医改),对医疗机构带来的变化是全方位、多方面、多维度的。笔者在现行模式下做病种分析与

  DIP 盈亏预判的时候,发现其设计之精巧、影响之深远、管理之复杂、博弈之巧妙等远超预想,对各级医疗机构当前管理模式带来挑战。下面笔者将分为内涵简述、运营体系建设简述、实操案例讲解等三大方面分别阐述。以下仅作为笔者毫不含糊的立场和观点,

  DIP与DRG 试点运行时间尚短,难免有遗漏之处、尚不全面、不够到位之处,本文仅仅从笔者专业视角描述,仅仅仅供诸位参考。

  PART 01 DIP内涵简述关于DIP与DRG 的描述在百度、知乎、公众号、各种培训等平台已然满天遍地皆是,本文作为综述型文章,基于“大一统”需要,笔者认为从头到尾简要地描述

  DIP非常有必要。从对出台背景、政治立场、医疗市场环境等的宏观描述,到

  DIP 概念简述、分组原理、分值形成、分值单价的预算和结算、考核监管、医疗机构应对办法等的微观描述,去掉网络平台存在的噱头、引流等抓眼球的拙劣行径,用尽可能的大白话,立体、全面的向诸位展现出

  DIP之全貌。1、宏观描述:交代基本背景、环境变化、医改意图等

  相较于早前1年试点的DRG,DIP的运行要求远比DRG 简单,且更符合中国国情,可以理解为我国特色医保模式。二者均用于控制当前过快增长的医疗费用支出,遏制过度医疗,规范医疗机构的诊疗活动,以此倒逼各级医疗机构借助各种技术和工具等从粗放式管理转向精细化管理模式,加强对医疗业务管理能力,提升医疗质量并降低运营成本,从增量管理转向存量管理,向内部要效益。

  同DRG一样,DIP也是基于“以收定支、总额预算、总量控制、按分值

  / 点数分配、病种定额”的规则——有点类似于定额包干模式,各级医疗机构不能再用医疗费用来划分医保这个大蛋糕了,而是改用分值或点数来分这个大蛋糕,谁的分多或点数多,谁拿到的蛋糕就更多。再准确点就是“点数法+工分制”,形成一种医保局以

  DIP或DRG 为“棒”在当地医疗市场“挟天子而令诸侯”,让各级医疗机构形成一种巧妙的良性的不透明的博弈关系,让医疗机构凭借自己的真实实力去分医保基金这个大蛋糕。医保局借助大数据技术和人工智能全过程、全面地监测各级医疗机构,使各级医疗机构无法躺赚也无法躺平,迫使自己向内部管理开刀,提高运营管理以降低成本、规范诊疗,逐步走上精益医疗模式。

   后续配套国家接二连三推出的“药耗集采”、“医保监管条例”“医疗质量安全改进”、“重点病种监测”、“新版三级医院评审标准”、“二三级公立医院绩效考核”、“关于加强运营管理的通知”、“关于成本核算规范的通知”等等各种文件,最近的“三明医改”政治吹风等,很明显这些都是国家针对医疗行业推出的拳拳到肉的“医改组合拳”,试问没有谁能够抵抗国家意识吧?笔者是肯定有着与医改政策高度一致、正确且坚定的政治立场的。

  用大白话描述如下:国家为了调控各级医疗机构的医疗费用过快增长,必须遏制这种无序现状;

  再用医疗费用来分蛋糕,改用“点数法+工分制”来分蛋糕,与医疗费用增长彻底脱钩;

  大数据技术、信息技术、现代管理学、循证医学等发展,医院从粗放式管理转型精细化管理的条件已经成熟;

  以前花多少钱包多少钱的时代已经过去了,对每个病种定额付费,倒逼医院规范诊疗、严控医疗费用过快增长;

  除了DIP和DRG ,国家已经对药品、耗材领域进行了比触动灵魂还难的“触动利益”的改革,说明国家此次医改力度比以往都大;

   医疗质量管理是根本,降本控费的本质在于医疗质量管理,医疗质量管理在于诊疗规范程度几何;运营管理是改进优化,使用循证医学、经济管理、绩效管理、管理学技术和工具、大数据技术等助力诊疗规范;因此,成本

  /费用下降是实现诊疗规范后自然而然的结果,诊疗规范可以从循证医学、临床指南、临床路径、

  DRG/DIP病组特点等,根据医院自身实际情况,量身制订。

  一定要把DIP/DRG当成是精益医疗管理工具来看,把握住这个绝佳契机,把医院做活。

   影响最大的是临床医生,直接关系到临床医生的诊疗管理能力、业务水平、医疗技术,并直接影响钱袋子。有时候因为各种复杂因素,医院人员序列中除临床医生以外的其他人员,并不怎么上心

  DIP,临床医生反而因诊疗工作繁忙,无暇了解

  DIP究竟是个什么东东,不要紧,读完这篇文章,彻底让每一个临床医生了解

  DIP对自己带来什么影响。毕竟自己动手,丰衣足食,不依赖他人,是每一位优秀大夫的优良作风。

  2、微观描述:交代DIP内涵 2.1、DIP概念解读:DIP:Big Data Diagnosis-Intervention Packet 全称大数据病种付费,简称按病种分值付费。

  DIP定义在《国家医疗保障按病种分值付费(

  DIP)技术规范》已经有非常清楚、规范的定义,这里不赘述。笔者的理解是

  DIP 是一种基于医疗数据的病种组合思想,不以人的意志为转移,强调对临床客观真实数据的统计分析,按照一定的规则

  (即DIP分组原理)进行客观组合形成DIP病种,为每个病种规范诊疗过程、固定医疗付费标准,进行标化——

  同病同价同治同质同标准。

   重点是路径式标准化诊疗流程规范,这个是大家很容易忽略的常见问题,只盯着费用被固定了要想着怎么怎么降低费用,本末倒置了,正确思路是先把诊疗规范标准化,再去降本控费,使医疗费用与

  DIP固定付费标准持平。 (可能有些人会抬杠说,病人个体特征和病情差异不同无法做到标准化,这个国家都替你考虑到了,要不然不会出台DRG和DIP,对个体特征和病情差异提出了包容性的方法,再者咱们可以借助循证医学对病人个体特征比如合并症/并发症的处置)

  2.2、DIP 分组原理在讲DIP分组原理之前,先统一几个概念以便更好地理解:

  认知1: 临床医生把对整个诊疗过程的记录,高度还原到病案首页上。这就凸显出病案首页的重要性,基本上可以说是得病案首页者得天下,病案首页的基础性工作做好了,后面的诊疗规范、医疗质控、运营管理、病种管理等才能得以顺利开展。

  认知2: 病案首页的重要信息是出院诊断填写、手术操作填写,病案管理千万条,病案首页第一条,病案首页千万条,诊断填写第一条!要走无数的坑才能实现病案首页规范。

  认知3: 经过无数病案人的努力,各级医疗机构的病案首页填写尤其是疾病诊断填写、手术操作名称填写趋于规范——基于ICD-10疾病分类编码。也许正是病案首页填写规范、提取病案数据质量很高,隔壁某市才得以拿到DRG试点,而我市只能开展DIP试点,要知道DRG体现医疗资源消耗程度要比DIP高很多……笔者无意“摧残”DIP;

  认知4: 经过无数病案编码员的努力,大部分医院已经实现直接从由ICD-10而来的国临版疾病名称库(也叫细目编码库)中填写临床疾病诊断和手术操作名称,使绝大多数临床医生都能规范、准确、科学地填写主要诊断、其他诊断等。诊断填写不规范这个锅编码员不背,只能怪临床医生连最基本的疾病名称命名与疾病分类编码的知识都不了解,你填写脑梗死不填写椎动脉狭窄脑梗死能怪谁?只能说你术业不精;

  认知5: 因为每个病例的诊疗过程、病情特点、治疗方式等等都不一样,所以出院诊断的填写与选择标准也不尽相同,公说公有理,婆说婆有理,好了,别逼逼,听国家的,卫健委2016年发布24号文件《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(即17条半)、医保局2020年发布20号《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》(即22条半)。卫健委17条半和医保局22条半,对临床医师填写病案首页主要诊断作出了规则(虽然较为笼统,还需要借助循证医学具体病种具体分析,但好在平息了争议,统一了填写规范,这个是最大贡献);其中我省出台了《山东医保基金结算清单编码填报规范(试行)》,该规范性文件从ICD-10编码的视角对每一个系统每一章都进行了比较详细的规则描述(说比较详细的原因是有相当一部分病种没有get到,比如心律失常),给我们带来很大的指引(yueshu)。另外,DRG/DIP的规则也与ICD-10分类编码规则产生冲突。

  认知6: 病案编码员的作用:一对临床医生填写的出院诊断进行ICD-10分类编码;二根据卫健委17条半和医保局22条半的诊断填写规则进行审核;三协助临床医生规范填写病案首页上的疾病诊断名称和手术操作名称。以前没有DRG和DIP,病案编码员在医院人员序列中处于姥姥不爱舅舅不疼的各种讨人嫌的尴尬境况,不仅地位不高而且待遇不高,不仅业务参差不齐而且人员良莠不齐,是个人就能干了。现在随着DRG/DIP逐步开展,编码员地位瞬间提升,各个医院开始重视编码员的培养,开展学科责任制的精细化分类编码,并规范了病案编码员资格准入——必须有临床医学背景,否则玩不转DIP/DRG游戏规则、循证医学和各专业临床实践,编码员学历瞬间提高到硕士研究生。

  认知7: 需要一定注意且牢记的是临床医师填写疾病诊断的逻辑思路,与病案编码员进行ICD-10疾病分类编码的逻辑思路完全是两码事!也就说疾病诊断名称填写与疾病分类编码完全是两个概念!非要说二者的联系的话,二者只能是聚类归类的联系。打个比方,金毛、哈士奇、泰迪、博美、拉布拉多等统一叫狗,狗向上叫犬科,犬科向上叫哺乳动物,再向上叫动物,临床医生填写的各种临床诊断好比是各种狗,由ICD疾病分类编码的特定规则分类成狗或者狼,向上再依次分类成犬科、哺乳动物、动物等。伟大的病案编码员的工作除了做好基本的疾病分类编码之外,还要阅读病案是否符合根据17条半和22条半的规则,还要协助(jiuzheng)临床医生填写疾病诊断,避免原本是个狼,写成狗。临床医生只需要了解病案编码员的工作内容即可,别的咱别多问,也不敢问,只需要遇到“哎,这个诊断名称貌似不那么合适”时,call给病案编码员,巴拉巴拉把意图说清楚,请病案编码员给你找一个合适的就行了!病案编码员也不是万能的,他也不可能做到了解所有专业病种的循证医学和临床实践,搞不好不知不觉中,病案编码员悄悄地把手伸长了,干涉你的临床诊疗工作。临床医生们请一定要坚守住自己的贞操,坚决遵从循证医学和临床实践,坚守自己的内心和操守,从诊疗过程实际出发选择一个合适的、牛掰的疾病名称作为主要诊断(必要时可以偷偷地翻一翻ICD-10工具书)——笔者已经整理出针对临床医师医学逻辑的主要诊断填写的葵花宝典——主要诊断填写与选择的底层逻辑实操大法,适用于绝大部分病种。

  (公众号回复“主要诊断”自动获取)

  认知8:好,大体雏形有了、基本概念也有了、规则也有了,下一步明确2个概念:临床诊断和分类诊断。

  临床医生填写出院诊断称之为

  临床诊断 ,由临床医生从统一的国临版疾病名称库中选择填写(对应ICD-10代码6位数及以上,专业术语叫细目),须遵从诊疗过程、各专业临床实践、循证医学、诊疗规范等,选择能够精准体现出诊疗重心和医疗资源消耗程度的临床版疾病名称作为主要诊断,比如乙状结肠良性肿瘤,而非结肠良性肿瘤(你做的乙状结肠部位的病损切除,选择结肠良性肿瘤是不是不够精准,没有体现出诊疗重心,而且结肠每个部位的DIP病种分值均不同,即代表体现医疗资源消耗程度不同)。

  分类诊断 :这个是病案编码员专用,临床医师绝对不允许用。病案编码员把临床诊断按照ICD-10规则分类编码成分类诊断,分类诊断分2种,一种是对应临床诊断ICD代码6位数的前4位,称之为亚目,一种是对应前3位,称之为类目。举个栗子:临床医师对某收治病例的主要诊断填写为颈内动脉狭窄脑梗死I63.201,编码员将颈内动脉狭窄脑梗死I63.201分类编码成亚目

  入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死

   I63.2,再分类编码为I63脑梗死,分类编码完成,所以你说脑梗死能作为主要诊断么?借助信息系统的发展,临床医生填写的出院诊断自动带ICD编码,故目前编码员的工作重点放在认真阅读病案,寻找医学循证,看临床诊断是否符合卫健委17条半和医保局22条半的规则、是否符合ICD-10规则,以及协助临床医生规范且正确填写主要诊断。

  认知9:2个概念讲清楚了,引出DIP与DRG专用的分组诊断。也就是DIP和DRG在病种组合时使用的特定诊断。

  DIP分组诊断特点:由主要诊断的亚目或类目与手术操作组合而组成。

  DRG分组诊断特点:由主要手术操作名称组合主要诊断和其他诊断而成。

  上述概念充分掌握后,理解

  DIP分组原理So easy:DIP病种组合方法:以主要诊断的亚目病种名称为轴心,与不同治疗方式一一组合,依次分组排列构成

  DIP病种组合——每个病种包含若干个病种组合

  (以下简称DIP病组),穷尽组合,形成DIP病种目录库。DIP 病种目录库又分为国家版和地方版,一般是地方版借鉴国家版和技术规范,针对当地情况,制订出适用本地医疗情况的

  DIP目录库,供本地医疗机构使用,以此作为付费标准和医保拨付的依据。

  比如:甭管临床医生填写分水岭脑梗死

  \脑干梗死\大面积脑梗死\出血性脑梗死\小脑梗死\多发性脑梗死\基底节脑梗死\丘脑梗死,都一律按照这些临床诊断的亚目病种名称—

  I63.9未特指的脑梗死,与不同的治疗方式一一组合,这个组合是有医学循证依据和客观数据的,比如说脑梗死+

  PCI那是不ok的。组合如下:ICD-10亚目分类诊断(亚目病种名称)治疗方式I63.9未特指的脑梗死脑动脉造影术脑血管造影脑血管造影+脑动脉内溶栓术脑血管造影+脑动脉内溶栓术呼吸机治疗[大于等于96小时]颅骨去骨瓣减压术经皮颈动脉药物洗脱支架置入术

  +脑血管造影经皮颈动脉药物洗脱支架置入术

  +脑血管造影+经皮颈动脉球囊扩张成形术

  +单根血管操作+置入一根血管支架经皮颅内动脉取栓术CAG气管内插管电子结肠镜检查胃镜下活组织检查腰椎穿刺术留置导尿管的置入术保守治疗DIP正式落地后,不要奢望病案编码员全心全意帮你,临床医生必须要掌握临床诊断名称与

  DIP病种分组诊断名称的对照映射关系,取主要诊断

  ICD代码前4位,在DIP病种目录库中根据治疗方式不同查找对应病组,查看并对比分值。

  例: 某病例主要诊断为G45.000椎基底动脉综合征,采取DSA,则取ICD-10代码G45.0,在DIP病种目录库中查找对应DIP病种分组诊断名称(以下简称DIP病组)为G45.0椎基底动脉综合征+DAS,然后查看对应的分值、付费标准、盈亏基线、效益区间、高低倍率偏差病例基线等,悄悄看看自己管的病人实际上花了多少钱对比一下,如果超了抓紧使出浑身解数控费,如果不到DIP付费标准抓紧开检查避免大量盈利。

  由于分组方式的不同、对病案数据质量的要求不同,尤其对相关专业人员的业务能力要求不同,

  DIP病组数量远远高于DRG病组数量。以我市试点

  DIP和隔壁某市试点DRG对比来看,我市DIP核心病组达到4200+个、综合病组达到2500+个,而隔壁市DRG组数仅有500+个。DRG与DIP二者各有优劣,从理论来看,所有的病例都能形成以主要诊断为分组轴心的

  DIP病组,而以治疗方式+并发症为分组轴心的

  DRG ,想要覆盖所有病例,不光医保局需要投入大量的人力物力,医院也未必有数量足够多且能力足够高的专业人士来对病例进行

  DRG分组入组,更不用说后面的一系列病种管理、诊疗规范……等等

  笔者的观点是,聪明的做法是

  DRG与DIP结合,果不其然,今年

  6月初,四川省发布DRG+DIP的《关于推广按疾病诊断相关分组(

  DRG)结合点数法付费的实施意见》,对四川人敢为人先的精神很是敬佩。嗯,华西还是华西

  (你大爷还是你大爷)。2.3、DIP病种内涵综上,DIP病种以主要诊断ICD前4位亚目病种为核心病种,以主要诊断

  ICD前3位类目病种为综合病种。其中综合病种设置条框、门槛啥的较高,暂不考虑,优先以入组核心病种为主。

  DIP病种目前不考虑并发症

  /合并症、病情严重程度、患者个体特征、病情转归变异等,用于考量其他诊断的

  DIP辅助目录库,迄今为止笔者没有看到哪个城市发布了

  DIP辅助目录库,原因很简单,其他诊断数据质量太差太不规范,而且一是难以量化成

  CCI,二是缺少同时懂医疗和数据的稀缺型人才(相当饥渴)。

  现在的DIP病种分组只看主要诊断,只看主要诊断,只看主要诊断。组合方式相对简单、粗糙。——后期大概率会过渡到

  DRG,因为DRG综合考虑了并发症/合并症,医疗资源消耗的体现精度比

  DIP高,但DRG对医疗管理能力和数据质量要求较高。

  DIP 病种强调主要诊断的正确选择与手术操作的叠加组合。虽然过于依赖主诊,但也同样带来可操作性空间,大体分为两个维度:

  ①、根据DIP分值和病例实际医疗费用来合法高套主要诊断、低套主要诊断。

  比如心绞痛可以借助循证医学,在I20-I49类目下合法高套/低套……;

  ②、根据DIP病种叠加组合的手术操作,在符合循证医学和临床指征的基础上,增加对应手术操作,来提高分值

  /付费标准,增加收入/盈余空间。这个很好理解。

  记住笔者一句忠告:千万不能恶意套高,千万不能恶意套高,千万不能恶意套高!

  也绝对不能只靠ICD-10疾病分类编码来填写疾病诊断和高套诊断

  (我保证你会入坑和怀疑人生

  ) 。正确的办法是:先遵从临床实践和诊疗过程,这是根本原则,再看看循证医学、临床指南和诊疗规范,摸出医学逻辑的可操作空间,这是基本原则,然后悄悄地看看

  DIP 病种目录库哪个分值高,这是一般原则,最后相信自己果断选这个,就他了,勇敢地负起责任来,这是潜规则。剩下的让病案编码员按照

  ICD-10规则、17条半、22条半、医保结算清单规则审核,让医保管理员或医保结算系统把你填写的疾病诊断和手术操作变成一个个

  DIP分组诊断,顺利结算,拿到分值……

  因为ICD-10疾病分类编码、DIP、DRG等都需要遵从循证医学和临床实践,也是非常合法地钻了

  17条半、22条半和DIP/DRG的漏洞……2.4、DIP分值:DIP分值的计算非常复杂,具体过程不赘述,简单理解:某

  DIP病组的分值取值于该病组在全市范围所有医疗机构的例均费用,经过一系列折算形成分值。

  如 J44.1慢阻肺伴急性加重+电子支气管镜检查病组,统计该病种且采取电子支气管镜检查操作的,所有病例的例均费用,与基准病种和医保基金总量等进行一系列的计算,得出该病组的分值。

  DIP付费标准=分值×分值单价分值单价=全市医保总额/全市总分值按照不同等级医院设置不同基础系数,三二一级医院对应系数:

  1:0.8:0.45例:某市分值单价为10元,某医院为二级医院,某病组分值

  1000分,则该病组付费标准为:

  1000×10×0.8=8000元。DIP分值特点: 不管你理解不理解,医保局就是铁了心要给每个病组设定固定的付费标准,无论盈亏如何,都一律按照付费标准来支付。所以实际医疗费用≠付费标准。

   每个DIP病组的分值取决于当年度全市所有收治该病组的实际例均费用,意味着不透明博弈,更意味着各医疗机构开始比拼内功和韬略。某些没有意识到的医院,大概率会为提前准备好的医院做嫁衣,把分值白白拱手他人。

   分值每年动态调整一次,年初出上一年度的分值和预算分值单价,年底结算时出当年的分值,并按照当年度的结算分值进行最终结算。也就是意味着即便知道了分值和预算分值单价,谁也不知道当年的分值和最终结算分值是多少。当年的预算分值单价只是上一年度的结算分值单价,当年的结算分值单价又是下一年度的预算分值单价。病种分值又取值于全市例均费用,不以某一个医疗机构的实际例均费用为转移。到年底时医保局根据当年度医保支出总额和实际患者人数再测算一次分值和分值单价,然后看看各个医疗机构挣了多少分,划分这个医保大蛋糕(不以实际产生的医疗费用划分,用总共获得了多少DIP分来划分),进行最后拨付。嗯,这就避免了当地医保总额理论上不会超,但医疗机构未必不会超。因为作为医疗机构来说,本地医保基金是保住了,但我的医保收入最后一算能不能保住不一定,谁也不知道到了年底最后结算,我的医疗费用到底是盈还是亏。绕不绕?鬼不鬼?这个游戏规则是一个非常伟大非常巧妙非常NB的设计,大家一起来玩,看谁玩得比较好(高分值病种多、工分又多)。

   为每个DIP病种设定不同的分值及付费标准——同一个类目下同一治疗方式,不同亚目病种,分值不同。以类目病种I63脑梗死采取保守治疗为例:(分值仅供参考)

  DIP病种(4位数亚目)临床诊断部位病因分值I63.0入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死

  I63.001基底动脉血栓形成脑梗死

  入脑前动脉血栓610I63.002颈动脉血栓形成脑梗死

  I63.003椎动脉血栓形成脑梗死

  I63.1入脑前动脉栓塞引起的脑梗死

  I63.101基底动脉栓塞脑梗死栓塞710I63.102颈动脉栓塞脑梗死I63.103椎动脉栓塞脑梗死I63.2入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死

  I63.201颈内动脉狭窄脑梗死闭塞或狭窄850I63.202颈总动脉狭窄脑梗死I63.203颈动脉狭窄脑梗死I63.205基底动脉闭塞脑梗死I63.207椎动脉闭塞脑梗死I63.3大脑动脉血栓形成引起的脑梗死

  I63.301血栓形成性脑软化大脑动脉血栓550I63.302血栓性偏瘫I63.4大脑动脉栓塞引起的脑梗死

  I63.400大脑动脉栓塞引起的脑梗死

  栓塞690I63.401栓塞性偏瘫I63.402脑栓塞I63.5大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死

  I63.501大脑动脉狭窄脑梗死闭塞或狭窄640I63.502大脑动脉闭塞脑梗死I63.8其他脑梗死I63.801腔隙性脑梗死其它其它310I63.9未特指的脑梗死I63.900脑梗死面积/部位面积/部位520I63.901脑干梗死I63.902大面积脑梗死I63.903出血性脑梗死I63.904小脑梗死I63.906基底节脑梗死I63.907丘脑梗死I63.908创伤性脑梗死 为每个DIP病组设定不同的分值及付费标准——同一个亚目病种,不同治疗方式,形成若干个病组,不同病组因采取治疗方式(手术操作or保守治疗)不同,则分值不同。以亚目病种I21.1下壁急性透壁性心肌梗死为例,叠加组合不同治疗方式,组成若干个病组:(分值仅供参考)

  ICD-10亚目病种名称治疗方式分值I21.1下壁急性透壁性心肌梗死

  药物洗脱冠状动脉支架置入

  +单根导管的冠状动脉造影术

  3980经皮冠状动脉球囊扩张成形术

  +药物洗脱冠状动脉支架置入

  +单根导管的冠状动脉造影术

  3950单根血管操作+置入一根血管支架+经皮冠状动脉球囊扩张成形术

  +药物洗脱冠状动脉支架置入

  +用两根导管的冠状动脉造影术

  3910经皮冠状动脉球囊扩张成形术

  +冠状动脉药物涂层支架置入术

  +单根导管的冠状动脉造影术

  3555冠状动脉药物涂层支架置入术

  3500单根血管操作+置入一根血管支架+冠状动脉药物涂层支架置入术

  +单根导管的冠状动脉造影术

  3400单根导管的冠状动脉造影术

  2555经皮冠状动脉球囊扩张成形术

  +单根导管的冠状动脉造影术

  2445保守治疗805气管内插管685 毫无疑问,手术操作难度越大、技术水平越高、病情越严重越复杂且采取手术治疗等等,分值越高。气管插管有的时候比保守治疗分值要低,这是从临床实践和循证医学的实际情况出发的,比如严重心衰,气管插管后没多久临床死亡,医疗资源消耗有时候没有保守治疗多。

   分值高并不意味着一定盈利,分值高只是一个方面,重点还是要看如何规范诊疗和提升医疗质量,增加盈利。因为有些时候,进入高分值病组,诊疗不规范或医疗质量管理不够,还是超支的,比如术后出现感染等并发症等等。

  2.5、DIP病种目录库综上,为了能够拿到更多的分值,每一位临床医生均须掌握专业病种对应的

  DIP病组分值特点、叠加组合的手术操作等规律。

  笔者提供DIP病种目录库的其中几个启示:

   明目张胆地提供了可采取的诊断性/治疗性操作以增加分值,尽管你认为不符合医学逻辑,比如椎基底动脉综合征,可以采取胃镜操作……;

   重点关注高分值病组的手术操作,在符合临床指征的前提下多开展对应手术操作;作为诊断性操作的杠耙子,内镜业务将会爆炸式繁忙,很多临床医生都会为了增加分值纷纷下内镜医嘱,比如胃镜、结肠镜。

   考虑到病人个体特征与病情差异、新技术或高难度手术、病人危重疑难等因素,推出偏差病例调整机制和分值加成条件:

   高倍率偏差病例:当由于客观原因或采用新技术等实际原因,导致实际医疗费用超出DIP付费标准200%以上,则进行按比例向上调整分值,但需审核,医保局限制高倍率偏差病例申诉名额,而且设定医保支付上限。

   低倍率偏差病例:当实际医疗费用低于对应DIP付费标准50%以下时,则按比例向下调整分值,低倍率偏差病例盈余空间很低,投入的时间精力、医疗资源等,与医疗产出严重不匹配,造成一定程度的资源浪费。笔者估计医保局对低倍率偏差病例不设限制,欢迎入低倍率偏差病例的坑。

   分值加成条件:CMI值加成、收治70岁以上患者、新生儿科等专科支持的加成、重点专科建设与发展的专项加成、开展新技术新成果的加成等等。

  2.6、DIP重要内涵知晓:临床医生需认真了解疾病诊断的三个类型:临床诊断、分类诊断、分组诊断。

  掌握临床诊断与DIP病组诊断的对照映射关系的查找。

   医保结算清单从病案首页自动抓取,病案首页务必完整、准确、规范填写,尤其是主要诊断填写规范、手术操作完整填写。——只有一次修改机会。

  DIP结算要求病案首页数据及时上传,对病案首页完成时效提出较高的要求,带来的挑战更大。

   DIP的顺利结算取决于:主要诊断正确填写与疾病分类编码正确、手术操作完整规范填写、病案首页规范完整填写并及时生成医保结算清单填报、出院病例病案数据的实时上传。

  大部分病例都能进入DIP病组,关键看入组正确率、高分或低分进入DIP病组的能力。

  DIP盈余取决于几个方面的综合因素:主要诊断规范填写、增加的手术操作、诊疗规范、运营管理、循证医学等。

  务必知晓主要诊断填写正确后未必能获得DIP盈余,本质上取决于医疗质量管理和诊疗规范。

  主动权在临床医生手里,决定病例是否盈亏。

   DIP考核与监管方面,随着大数据技术和人工智能技术、信息技术等加持,医保局对所有进入DIP的病例开展全过程的医保监控,处罚力度加大。

   使用客观真实的定量数据对DIP病种进行考核,如RW、CMI、药耗占比、平均住院日等、超支比例、病种成本等,权责利配套,杜绝人为主观因素,做到心中有数,管理有据。

   工分制:与其他医院形成不透明的公平的博弈关系。重点在多挣分,从医保基金总量里分走更多的蛋糕。因医疗资源有限,收治高分值病种与多收治低分值病种二者又形成博弈 ——重点在如何在有限的医疗资源下多收治的优势病种(高RW与高CMI)。

   DIP游戏规则的重要启示:当过度降低病种例均费用时,会严重拉低下年度DIP分值。故我们应该有长远眼光,不要把重点放在如何如何降低例均费用,而是想方设法如何提高分值或进入更高分值的病组。感兴趣的童鞋可以一起来交流实操技术,笔者认为这需要经过复杂的数据分析、运营管理、诊疗规范、诊疗管理等来实现。

  小结:如何控制病种例均费用是一种很复杂的管理活动,因为不可能做到每个病例都能做到控费。控费已经成了

  DIP/DRG 试点医院的工作重点,各种各样方法都有。笔者认为最有效的办法是开展基于循证医学的精细化病种管理,把管理颗粒度直接精细到病种,直接依靠大数据技术和诊疗规范解决根本问题,其他的控制药耗占比、成本核算、运营管理、医疗质控等等都会迎刃而解。最基础的工作是先把当地

  DIP病种目录库研究明白,结合医院疾病图谱和诊疗技术水平,制订出一整套

  DIP 病种诊断入组规范。这个基础做好了后面再谈其他的管理活动。这是大多数试点医院总结出的“血泪经验”,先出标准和规范再去执行和监管。

  PART 02 DIP运营体系搭建DIP基本内涵了解后,开始围绕着

  DIP搭建运营管理体系,以笔者的课题研究和试点医院的实践,从顶层设计系统的、全方位的

  DIP运营管理体系,从上到下涵盖不同业务科室、不同序列人员,是主动应对

  DIP/DIP的有效方略。以笔者的专业视角,搭建

  DIP运营体系基本上分为12条——1、组织能力建设。很好理解,无非就是精干人员配置、顶层设计、制度配套、出台文件、专项培训、工作方案等,奠定

  DIP/DRG运营组织基础。2、主要诊断填写规范实务。

  对卫健委17条半各医保局22条半的理解、循证医学

  /临床实践与相关文件规则

  /ICD-10分类规则的综合运用、每个病种的主要诊断填写规则、主要诊断填写与选择的底层逻辑等,充分适配

  DIP/DRG。3、ICD-10疾病分类编码实务。面向临床科室建设基于循证医学和

  DIP/DRG规则的ICD-10疾病分类编码学科、分学科责任制、精细化分类编码、

  ICD的分类轴心与循证医学和临床实践冲突的问题等等。因为

  ICD-10 已经十几年没有更新,已然不适应临床医学与循证医学的发展,编码员无医学背景或医学知识不够等等,有很大的局限性,需要与临床科室共同建设

  ICD疾病分类编码学科,当成专业学科来建设、发展、运营,向医技科室一样辅助临床。

  4、病案(首页)质控体系搭建。 病历评价标准、院科质控、病案首页专项质控、出具主要诊断填写选择标准、疾病分类编码规范等。医院大部分管理活动的数据来源、执行效果等,医保监管考核、卫健委评价医疗质量等,均来自于病案数据,尤其是卫统

  4数据。5、DIP病种诊断入组实操。循证医学和临床实践,结合第

  2条+第3条和DIP/DRG规则。掌握DIP病种诊断入组实操,提高入组准确率、赚取更多的工分。

  6、DIP运营管理实操。属于运营管理范畴,围绕着

  DIP/DIP开展数据分析、调研、资源配置、业务管理、诊疗管理、循证医学等管理活动。

  7、精细化病种管理实操。

  以病种为单位开展全方位的精细化管理活动,包括并不限于对诊疗过程的规范、质控、考核、监管等。

  8、路径式标准化诊疗规范。

  建立适配DIP/DRG 的路径式标准化诊疗流程规范,有效提高诊疗规范、医疗质量、经济效益等,并借助循证医学和专家共识对病人个体特征和病情差异制订标准化、规范化的处置措施。

  9、流程优化与再造实操。

  很好理解,主要是抓住

  DIP/DRG这个契机规范诊疗流程、业务流程、管理流程,更好地适应

  DRG/DIP运营。比如职能部门与临床科室联动等。

  10、病种成本核算与管理。

   摸清家底,算好经济账。计算出医疗业务成本、医疗成本、医疗全成本、医院全成本等,重点计算科室成本、病种成本,查看科室盈亏情况、病种盈亏情况,摸清成本规律,配合运营管理实现精准控费。

  11、RVRBS+CMI的激励机制。 上述工作开展后肯定会遇到各种阻力,以绩效为指挥棒,挟天子而令诸侯,权责利配套,调动医务人员的积极性,没有人跟钱过不去。

  12、精益医疗管理实务。

  属于5类医疗模式中最高层次——精益医疗模式的管理,实现国家的精细化管理、高质量发展。

  前5条属于DIP初期阶段,后7条处于DIP成熟期阶段。该内容同样适用于

  DRG运营管理,篇幅有限,

  DRG内涵讲解找时间再写成文章。

  上述每一条实操内容展开讲需要很大的篇幅,配合案例、图表、视频等才能讲透彻讲明白,而且每一条至少需要

  5-10篇以上文章,So,精力/时间有限,这12条具体实操内容暂时不表。后续不定时更新,或通过赞赏添加笔者微信提供咨询。

  PART 03 实操示例上干货。本实操示例主要演示第

  7条精细化病种管理实操,选择

  1个病种进行DIP病种诊断入组规范与病种盈亏评估,实行精细化管理,打赢医保攻坚战。

  以I50心力衰竭为例,演示精细化病种管理规范。

  1、I50心力衰竭疾病图谱与病种数据基本分析

  从卫统4提取主要诊断ICD代码为I50所有的数据,统计出该类目病种下不同类型心衰的疾病谱、合并症

  /并发症、手术操作、离院方式、例均费用、

  RW、CMI、药耗占比、医服占比、医技占比等病种数据。

  具体数据略(mingan)。2、I50心力衰竭的ICD-10疾病分类ICD-10—心力衰竭病种疾病名称目录(国家临床版2.0):

  类目病种亚目病种细目ICD代码临床疾病(诊断)名称I50心力衰竭说明:不包括妊娠/产科手术操作、高血压、心脏外科手术后的心力衰竭并发症。不包括新生儿科心力衰竭

  I50.0充血性心力衰竭说明:充血性心脏病,右心室衰竭(继发于左心衰竭

  )I50.000充血性心力衰竭I50.000x005右心室衰竭(继发于左心衰竭)

  I50.000x006急性右心衰竭I50.001右心衰竭I50.002全心衰竭I50.1左心室衰竭说明:肺水肿并提及心脏病或心力衰竭、心源性哮喘

  I50.100左心室衰竭I50.100x006左心衰竭I50.101急性左心衰竭I50.102左心房衰竭I50.103左心衰竭合并急性肺水肿

  I50.104心源性哮喘I50.105慢性左心功能不全I50.9未特指的心力衰竭

  说明:包含心的、心脏或心肌衰竭NOS

  I50.900心力衰竭I50.900x001低心排综合征I50.900x002心功能不全I50.900x007心功能Ⅱ级(NYHA分级)

  I50.900x008心功能III级(NYHA分级)

  I50.900x009心功能Ⅱ--Ⅲ级(NYHA分级)

  I50.900x010心功能IV级(NYHA分级)

  I50.900x014KillipII级I50.900x015KillipIII级I50.900x016KillipIV级I50.900x017难治性心力衰竭I50.900x018慢性心功能不全急性加重

  I50.900x019舒张性心力衰竭I50.900x021低心排综合症I50.900x022心肾衰竭I50.900x023心房功能不全I50.902心功能Ⅰ级I50.903心功能Ⅱ级I50.904心功能Ⅲ级I50.905心功能Ⅳ级I50.906心肌损害I50.907急性心力衰竭I50.908慢性心力衰竭3、I50心力衰竭的相关文件细则

  收集与I50心力衰竭相关的相关文件细则,掌握心力衰竭病种填写主要诊断的规范

  (yueshu),以免被规制: 先普及:“不允许”、“原则上不”、“不应”、“一般情况下不” 等词语对应的相应管理标准。其中“不允许”为绝对不可以选。其他词语根据实际情况可以变化。

  卫健委17条半:第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

  出院诊断包括主要诊断和其他诊断(并发症和合并症)。

   第十条 主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

  第十一条 主要诊断选择的一般原则

  (一)病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。

  (二)以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

  (三)以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

   (四)因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

   (五)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。

  疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

  (六)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。

  第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断:

  (一)手术导致的并发症,选择原发病作为主要诊断。

  (二)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第十条选择主要诊断。

  解读:笔者认为,卫健委 17条半远远不如医保局22条半描述的更详细,二者有不少冲突矛盾之处,已经开展DRG/DIP的地区以医保局22条半为准,没有开展DRG/DIP的以卫健委17条半为准。Ok,我们先了解卫健委17条半的规则。

  卫健委 17条半强调主要诊断以选择对患者健康危害最大为首要原则——第十条。其中“主要诊断一般是患者住院的理由”,这句话给广大医生同胞们带来了无穷的困惑,包括病案编码员,该文件全篇没有比这句话更笼统了。笔者的理解是,每个病人个体特征不同、病情变异转归不同,住院理由也会跟着变,重点在于“一般”,既然一般,按照对应管理标准,一般是可以变化的,So,咱们直接略过它,不必跟它死磕较真。

  第十一条第 (五)节规则与心力衰竭相关性较大,这句规则的描述确实笼统,需要引入循证医学来说明(见下方第5节)。笔者认为,这里并不是说呼吸衰竭、心力衰竭等不能作主要诊断,而是患者濒死时或处于终末期才出现的呼吸衰竭、心力衰竭等临床状态原则上不能作主要诊断。So,当患者入院时或诊疗过程期间,就有了心力衰竭等临床表现(这在循证医学上来看是难以避免的),且诊疗重心以抗心衰治疗为主,以纠正心衰为诊治目的,才有可能作为主要诊断。

  第十一条第 (六)节、第十二条规则是针对并发症什么情况下可以作为主要诊断做出规则(yueshu)。心力衰竭从循证医学和临床实践上来看,大部分属于并发症范畴。笔者的理解是,当入院是为了治疗心力衰竭,选择心力衰竭作为主要诊断;当本次住院手术后出现心力衰竭并发症,仍选择原发疾病,即手术治疗的疾病作为主要诊断,心力衰竭作为其他诊断用于补充说明(虽然对DIP没影响但对DRG有影响);当非手术治疗或由于其他原因出现心力衰竭的,按照第十条主诊三原则辩证选择(卫健委要求优先考虑对患者健康危害最大)。

  医保局22条半:第一条 主要诊断选择原则

  (一)出院诊断包括主要诊断和其他诊断(并发症和合并症), 一次住院有且只有一个主要诊断。

  解读:嗯,没毛病,基本常识。

  (二)主要诊断基本原则(定义):经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。

   解读:这段定义很明确了,对该定义增加外延,经诊治确定的就医主要疾病,意思是不光看因为什么病来住院,还要看经诊治确认的主要疾病,也就是本次住院诊疗重心。即主要诊断是经医院诊治并确定为本次住院诊疗重心的疾病。避免了只看住院理由的局限性和困惑性。

  (三)主要诊断一般原则:消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。

   解读:主诊三原则,把医疗资源消耗程度最多排在第一位,也就是花钱最多、医护人员投入精力和时间最多、占用医疗技术资源最多等等。大多数情况下,花钱最多的往往是对患者健康危害最大的,而对患者危害最大的却不一定是花钱最多的。

  (四)应根据“基本原则”选择主要诊断,部分情况可结合“一般原则”确定。

   解读:意思是首先强调选择本次住院诊疗重心的疾病作为主要诊断,然后结合主诊三原则补充或辅助确定。基本原则与一般原则配套使用。如患者胸痛,经

   ECG、cTn、BNP、心超等检查结合症状示心衰、变异性心绞痛,采取保守治疗,都是本次住院诊疗重心。即基本原则,则使用一般原则比较心衰与心绞痛二者的医疗资源消耗程度,基本原则与一般原则配套使用,辩证选择主诊。通常情况下,经诊治确定为诊疗重心的,一般都是医疗资源消耗程度最多,部分情况下遇到难以明确的,使用一般原则即主诊三原则确定。

  第五条急诊手术术后出现的并发症,应根据一般原则选择主要诊断。

   解读:直接比较急诊手术术后并发症与急诊手术对应原发病的医疗资源消耗程度,价高者得。

  第六条 择期手术出现的并发症,主要诊断选择:

  (一)择期手术前出现并发症,根据一般原则选择主要诊断。

   解读:术前出现并发症,需要查看临床医学循证,与拟手术治疗的疾病有无直接关系。该术前出现的并发症如果与本次手术治疗的疾病直接相关,依然选择手术治疗的疾病作为主诊;如果术前并发症与本次手术治疗的疾病无直接相关,即使做了手术,一般情况下仍选择手术治疗的疾病作为主诊。只有在择期手术前对并发症进行处置,是为了符合择期手术创造临床指征、术前准备、生命体征等条件,各种资源投入较多,则比较术前并发症与本次手术治疗疾病二者之间的医疗资源消耗程度,价高者得。

  (二)择期手术后出现的并发症,不允许作为主要诊断填报。

   解读:该并发症是由于择期手术导致的,选择择期手术治疗的原发疾病作为主要诊断。这句话的另外一个涵义是抓诊疗规范、医疗质量管理,减少因非客观原因导致的并发症出现,否在在

  DIP游戏规则下,对并发症投入的资源都是成本,而不是利润。

  第六条当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时,该并发症应作为主要诊断。

  解读:很好理解,对应第一条

  (二)主要诊断基本原则,强调主要治疗什么疾病、经诊治确定的诊疗重心。

  第二十二条 原则上不能作为主要诊断的规定

  (一)心功能分级不能作为主要诊断,应以如急性左心衰竭、急性右心衰竭作为主要诊断。

  解读:心功能分级从循证医学来讲,是对患者进行心力衰竭

  NYHA评估,对心肌梗死 Killip评估心功能情况。只能作为其他诊断补充说明患者的心功能情况。

  第一百一十三条 心力衰竭(I50)按解剖部位和临床表现分类。左心衰竭伴有急性肺水肿,编码于 I50.1(左心室衰竭),不允许同时编码 J81(肺水肿)。入院时心力衰竭已经存在,才有可能作为主要诊断填报,参见主要诊断选择原则(基本原则+一般原则)。当心力衰竭是患者的终末期状态时,不可作为主要诊断。心功能 NYHA 分级(I51.9、I50.9)和急性心肌梗死的 Killip 分级(I51.9、I50.9),只能作为心力衰竭及急性心肌梗死的附加编码,不允许作为主要诊断填报

  。解读:这是针对编码员对

   I50心力衰竭进行疾病分类编码、审核、填报的规则。从循证医学和临床实践来看,要求心力衰竭(I50)按解剖部位和临床表现分类来对诊疗过程进行概括填写主要诊断存在局限性,比如没有区分心力衰竭的急症期。有些编码员甚至要求临床医生不准填写I50.9未特指的心力衰竭,就有点违背临床实践和循证医学了。(但I50.900心力衰竭不允许填写,除非无法对心衰的病因、类型、部位等做出明确,这也意味着诊疗业务水平是高还是低)。这个在I50心力衰竭病种案例分析中循证医学描述的章节里细讲。

  4、I50心力衰竭的DIP病组分值及付费标准ICD代码亚目病种名称手术名称分值I50.0充血性心力衰竭600I50.1左心室衰竭呼吸机治疗[大于等于96小时]

  3350I50.1左心室衰竭胸腔闭式引流术1800I50.1左心室衰竭单根导管的冠状动脉造影术

  1400I50.1左心室衰竭气管内插管1200I50.1左心室衰竭770I50.9未特指的心力衰竭呼吸机治疗[大于等于96小时]

  5270I50.9未特指的心力衰竭胸腔穿刺抽液术1350I50.9未特指的心力衰竭用两根导管的冠状动脉造影术

  1180I50.9未特指的心力衰竭气管内插管1250I50.9未特指的心力衰竭单根导管的冠状动脉造影术

  1050I50.9未特指的心力衰竭胸腔闭式引流术1000I50.9未特指的心力衰竭570假设医保局今年3月份分值单价为10元(预算分值单价) ,计算出分值,找出不同类型、不同治疗方式的心力衰竭病组对应的付费标准是多少,与实际医疗费用对比,通过病种数据分析,可以预估我收治这个病种的盈亏情况。

  5、I50心力衰竭病种案例分析:

   I50心力衰竭DIP病种诊断入组规范:从循证医学和临床实践出发,然后结合17条半和22条半辩证选择不同类型心力衰竭,最后参照心力衰竭DIP病组特点,精准填写和选择合适的心力衰竭。

  5.1、基于循证医学的主要诊断填写规范

  : 5.1.1、循证医学描述心衰为一种进展性疾病,几乎所有心血管疾患最终都会导致心力衰竭,属于心脏疾病的终末阶段。

  5.1.2、I50HF的基本病因分为两大类:心肌病变、心脏负荷过重。

  心肌病变: 原发性心肌损害——如心肌缺血、ACS、炎症、免疫性反应、先天/遗传病等引起心肌损害;继发性心肌损害——如代谢性疾病、系统性浸润性疾病、结缔组织病、心肌毒性药物损害等引起心肌损害;

  心脏负荷过重:压力负荷过大、容量负荷过大、心室前负荷不足。

  5.1.3、循证医学临床实践研究将心衰按照三个维度作为分类。

   从临床实践的诊疗角度来看,对HF进行分类分级进行治疗时,优先区分急缓、其次区分位置、最后区分LVEF分型和NYHA分级。

   说明:在心衰病种填写主要诊断时,理应按照上述临床实践对心衰病种分类的顺序依次优先填写——当发生病危急症处于心衰急性期的,优先选择急性心力衰竭作为主诊,心衰急症期间明确心衰具体位置对其诊疗指导意义并不大。这时心衰急症期的治疗方式有区别于非急症期心衰,故主要诊断选择应当准确体现出诊疗过程及其治疗方式。另外相关文件诊断规则中也说明入院时心力衰竭已经存在,才有可能作为主要诊断;当处于心衰非急症期的,应当进一步明确心衰具体位置,才有可能作为主要诊断。其中NYHA心功能分级不允许作为主诊,只能作为心力衰竭的附加诊断,用于补充描述心衰的心功能评估状况。其中ICD-10编码规则和相关文件诊断规则有些地方临床实践上存在一定争议性,缺少统一标准,具有局限性,需要从循证医学和临床实践出发,实际病情实际分析)

  5.1.4、根据心衰发生急缓分型:慢性心衰、急性心衰

  ①慢性心衰 ——发展缓慢、常伴有心脏扩大或肥厚等。左心衰竭常见,且常可继发于右心衰竭,继而缓慢发展成全心衰竭;在临床实践上通常将慢性心衰进行LVEF分型和NYHA分级、区分心衰位置,主要以缓解症状、延缓心衰进展、改善长期预后、降低病死率/致残率/再住院率、提高患者生活质量为主,常见治疗方式有药物治疗、CAG诊断性操作检查、胸穿、胸腔闭式引流等。

  左心衰竭症状:呼吸困难:劳力性/夜间阵发性/端坐性/伴或不伴有肺水肿;

  咳嗽、咳痰、咳血:肺淤血时肺泡与支气管黏膜受刺激导致;

  乏力、活动受限、头晕、心慌、运动量减低:

  因心脏泵血能力下降引起器官

  /组织血供不足,心率加快所致。

  少尿及肾损害症状:因肾血流量减少而出现少尿、长期可出现肾功

  能损害右心衰竭症状:右心衰早期症状:颈部静脉血管充盈、怒张;

  消化道症状:胃肠道淤血导致腹胀、恶心、呕吐、厌食等;

  呼吸困难:右心室扩大影响左心室舒张,肺淤血所致;

  水肿:首先从双足、双腿、逐渐蔓延至全身;

  胸水和腹水:因心脏泵血能力下降,体循环淤血所致。

  全心衰竭症状:属于心脏病晚期,由慢性心衰进展到以及广泛性急性心衰急症突发到终末期;

   多数呈现慢性进展症状,由左心室和右心室的临床表现逐步进展为各个组织器官血液灌注不足的症状,如四肢发冷、少尿、头晕、晕厥、休克等。

  其中由左心室发展成全心衰竭的,呼吸困难症状可能减轻,并不意味着病情好转,而是加重表现。

  慢性心衰DIP病种诊断填写及入组规范提示:

  根据慢性心衰症状+心超,区分心衰部位,相应选择主诊断。

   当发生左心衰竭突发加重时,如出现肺水肿、突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、时有大汗淋漓、烦躁、口唇紫绀,甚至晕厥、休克、活动受限,病情已经发生转归变异,或为慢性左心衰竭急性发作,或被描述为广泛性急性心力衰竭,主要以心衰急症期治疗为主(如上呼吸机)。→主诊应选择I50.907急性心力衰竭,而不是I50.100左心衰竭(这个诊断是描述非心衰急症期的)。

  ②急性心衰——急性发作期

  突发严重呼吸困难、活动受限、强迫坐位、大汗、口唇紫绀、咳嗽咳痰、严重心率失常、重度心肌损害等;

  发病时有血压一过性升高;

  严重时发生神志模糊、晕厥、休克;

  常通常指广泛性心力衰竭因各种原因突发急性症状,危及患者生命。

  循证医学示:经统计,大多数以慢性左心衰、广泛性急性心力衰竭

  (病情稳定后经心超检查多数为急性左心衰伴其他异常指标引发广泛性急性心力衰竭)

  为常见心衰病种。急性心衰病种急性发作期DIP病种诊断填写及入组规范提示

  : 治疗方式与慢性心衰不同,故诊断填写理应根据治疗方式区分急性期发作与慢性心衰。急性心衰治疗方式主要以先纠正心衰、改善病危症状、稳定血流动力学状态、维护重要脏器功能为主。这是ICD-10分类编码规则和相关文件诊断规则在临床实践中对HF心衰病种诊断的局限性。

  5.1.5、根据心衰发生位置分型:左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭

  DIP病种诊断填写及入组规范提示:

   填写主要诊断时,广泛性急性心衰急性发作处于病危急症期(比如采取呼吸机治疗),不选择心衰发生位置作为主诊,选择急性心力衰竭作为主诊。非急症期心衰且采取非急症治疗手段的,选择对应位置的心力衰竭作为主诊。ICD-10疾病分类编码要求HF需要进一步明确心衰类型及位置,不适用于心力衰竭急症期。

  5.1.6、根据左心室射血分数LVEF分型、NYHA心功能分级

   LVEF分型:HFrEF降低性心衰LVEF<40%;HFpEF降低性心衰LVEF≥50%;HFmrEF中间范围射血份数心衰LVEF40-49%;

   NYHA心功能分级:根据患者病情主观描述、ECG/BNP/心超/运动负荷试验等客观证据评估心力衰竭症状与心功能受损状况分为四个级别:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。

  心功能分级的疾病名称不允许作为主诊,只能作为心力衰竭的附加诊断,用于补充描述心衰的心功能评估状况。

  5.1.7、当心衰作为临床终末期状态时:

   ICD-10编码规则和相关文件诊断规则要求当心衰作为临床终末期状态时不允许作为主诊,终末期状态在临床实践上存在一定争议性,缺少统一标准,因此这个规则具有局限性,需要从循证医学和临床实践出发,实际病情实际分析。

  终末期即因某疾病导致频临死亡等临床事件时间较短

  应根据病例临床实践和诊疗过程来判断是否作为主要诊断。

   当整个诊疗重心是急症期治疗方式时,无论是否终末期状态,均应选择急性心力衰竭作为主要诊断,除非患者在住院期间死亡,且能够明确死亡原因,心力衰竭不是根本死因,而是作为直接死因的其中一个因素,才有可能不将心衰作为主诊。如死亡原因较为模糊难以明确,则可以考虑将急性心力衰竭作为主诊。如低风险死亡病例发生心衰时,主要诊断填写以根本死因还是直接死因为主?均存在争议,应当遵从临床实践和循证医学。

  当 整个患者合并心衰、或新发心衰且处于终末期,但诊疗重心是心衰非急症期治疗和合并/并发心衰的疾病的治疗方式的,才有可能不选择心力衰竭作为主诊。

   5.2、结合循证医学、临床实践、17条半、22条半、ICD-10疾病分类编码规则、DIP病组分值特点等,对HF病种诊断填写和DIP病种入组规范,做出以下区分:

   心衰急症期—急性心力衰竭:入院时已发生严重心衰。如心梗、ACS、其他心血管疾患等合并或并发严重心衰,且构成病危、危及患者生命、并采取心衰急症期治疗。区分心衰急症期里程碑临床事件(比如使用呼吸机治疗),均可选择I50.900急性心力衰竭作为主诊。

   慢性心衰—左心室衰竭、右心衰竭、全心衰竭、充血性心力衰竭、舒张性心力衰竭等疾病诊断名称,均处于非心衰急性发作期,包括缓慢进展成急性心衰但未采取心衰急症期治疗方式的。如慢性心衰突发且采取急症治疗的归于急性心衰急症期,应当遵从心衰急症期填写诊断;如发生心衰采取非急症期治疗方式的,选择I50.0充血性心力衰竭\I50.1左心衰竭亚目病种对应具体位置的心衰疾病诊断名称作为主诊断。

   注意本次仅治疗心衰,如本次住院因治疗其他疾病如ACS、心律失常或其他手术并发心衰的,若心衰为非急症期,应选择病因诊断作为主诊;若心衰为急症期,则根据主诊三原则进行比较正确选择,这种情况下主要比较心衰急症期与引发心衰的疾病的治疗方式及其医疗资源消耗程度。

  DIP目录库HF病种套高空间非常大,可以通过调整HF主要诊断灵活控制病种盈亏比例。

  5.3、HF案例分析5.3.1、病例①:患者,女,80岁,发作性胸痛20余天,为胸骨后疼痛,活动时出现,休息后可缓解

  ,喘憋加重2h入院。既往高血压病史4年;心电图示

  窦性心律不齐、qIII、AVF异常,ST-T异常;BNP指标1626;心肌酶谱未见异常;肌钙蛋白未升高。

  入院当日病危抢救,BP197/79、心率72次/min,可闻及中量干啰音、少量湿性啰音、心音低钝,考虑为急性左心衰竭;

  心超示LVEF63% 左房大、室间隔局部增厚;给予抗血小板、抗栓、扩血管、活血化瘀、速尿利尿、强心等对症治疗。结合其典型症状及辅助检查,

  心绞痛合并急性左心衰竭

  诊断成立,考虑冠脉病变严重,

  嘱行CAG、必要时PCI。CAG示三支病变,置入3枚支架。PCI术后恢复良好,

  未述胸闷、憋气,心律齐。药物对症治疗同前,病情好转稳定出院。

  主要诊断:急性左心衰竭I50.101→纠正:不稳定性心绞痛 I20.000

  其他诊断:冠心病、不稳定性心绞痛、室间隔肥大、高血压

  3级、窦缓、结性期前收缩[交界性过早搏动]、2型糖尿病

  手术操作:药物洗脱PCI、PTCA、CAG、2根血管操作、置入3枚支架

  病种分析: Ⅰ、该病例因胸痛憋喘加重入院,入院时已发生心衰,后经药物治疗后病情稳定,因冠脉病变导致UA合并HF,诊疗重心发生转变,行PCI。

  Ⅱ、 循症医学描述HF为心脏疾患终末期状态,病因多数以ACS及其他相关心血管疾患等引发,故HF病种优先选择病因诊断作为主诊,根据主诊三原则应选择UA作为主诊,且该病例以PCI治疗UA为诊疗重心,应当体现UA+PCI的医疗资源消耗程度。另:DIP目录库中无HF+PCI病组。

  5.3.2、病例②患者,男,70岁,3h前突发胸闷、憋气,逐渐加重,入院时

  呈喘憋貌、不能言语、口唇紫绀;心率140次/min;BP180/112mmHg;既往高血压病史6年;入院ECG示窦速,异常ST-T;BNP升高;以心衰急症入ICU,入院当日发生病危抢救,气管插管接呼吸机辅助呼吸

   (大于96h);ECG危急值示急性心梗;心肌酶谱升高;肌钙蛋白略偏高;胸部CT示慢性支气管炎、未见肺水肿;结合病情及辅助检查,急性前间壁/前壁心梗(病期不详)新发、心衰诊断成立。予以双联抗血小板、

  抗凝、扩冠、利尿等对症治疗减轻心脏负荷、抗心肌缺血、纠正心衰。病情稳定后转心内普通病房继续对症治疗。

  停呼吸机后BNP呈上升趋势;心电监护示心率偏快;继续利尿减轻水肿及心脏负荷;持续发热考虑合并感染,给予抗感染治疗;

  未行PCI。出院前心超示LVEF64%、左房大、室间隔增厚、瓣膜返流;

  BNP降至335;心率60次/min;病情稳定出院。

  主要诊断:急性左心衰竭I50.101 →纠正I50.907急性心力衰竭

  其他诊断:冠心病、急性前壁心梗、急性前间壁心梗、窦速、高血压

  3级、慢性支气管炎手术操作:呼吸机治疗(≥96h)、气管插管、锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术

  病种分析:Ⅰ、 该病例为心衰急症入院,入院时已发生呼吸困难、缺氧等病危症状,采取呼吸机辅助治疗维护生命体征、纠正心衰、改善病危症状。新发心梗,予以双联抗血小板治疗。后转入普通并发继续对症治疗,至出院时

   BNP仍增高,出院前心超示LVEF64%、左房大,仍有心衰症状。整个诊疗活动属于控制心衰进展过程,主要控制急性心衰进一步加重,从心衰急症期转入病情稳定期,出院时仍有心衰,新发急性心梗未行CAG、PCI进一步检查治疗。

   Ⅱ、循证医学临床实践研究描述心衰急症期为广泛性急性心力衰竭,且病危期多数心脏增大、心脏泵血功能急性受损、心排出量累及多个脏器、射血分数骤降、BNP指标急速增高,其病危程度已超出单纯左心衰竭的症状与临床表现。

   Ⅲ、相关文件诊断规则中对I50心力衰竭病种做出描述:当入院时心力衰竭已经存在,I50.9急性心力衰竭才有可能作为主要诊断。

   Ⅳ、ICD-10分类编码中对I50.1左心室衰竭未提及急症期的描述,只提及将伴肺水肿、心源性哮喘、左心衰竭等划分为I50.1左心室衰竭;将充血性心衰、右心室衰竭划分在I50.0充血性心力衰竭;其他未提及的、其余类型的心衰划分在I50.9未特指的心力衰竭。

   Ⅴ、该病例诊疗过程,结合循证医学临床实践、相关文件诊断规则、ICD疾病分类编码,故应选I50.907急性心力衰竭作为主诊。

   Ⅵ、DIP病种目录库中I50.1左心衰竭+呼吸机治疗核心病组与I50.9未特指HF+呼吸机治疗病组核心病组相比,前者分值比后者分值要低。

  5.3.3、病例③:患者,女, 80岁,发作性胸闷憋喘不适8年,活动时明显,3天前胸闷憋喘加重伴恶心呕吐。既往贫血多年、曾行输血治疗。入院心电示窦性心律、异常ST-T;心超示LVEF50%、左房大、心包积液、瓣膜返流、肺动脉高压;给予利尿、抗心衰、改善心功能、改善心脏供血、抑酸等对症治疗。胸部CT示大量胸腔积液;BNP指标升高;经NYHA评估为心功能Ⅳ级,仍提示心衰,加强利尿、泵入新活素改善心功能治疗,出院。

  主要诊断:心功能Ⅳ级NYHA分级 I50.900x010

  →纠正I50.100x006左心衰竭

  其他诊断:冠心病、UA、老年性心脏瓣膜病、胸腔积液、主动脉瓣/二尖瓣关闭不全

  手术操作:无病种分析: Ⅰ、该病例为非心衰急症期,门诊自行入院。结合病情及辅助检查,左心衰竭诊断明确,且诊疗过程的重心是纠正心衰治疗、改善心功能。故应选择左心衰竭作为主要诊断。ICD-10分类编码与相关文件诊断规则中说明经NYHA评估心功能分级、急性心梗killip心功能分级,不允许作为主要诊断,只能作为心力衰竭/急性心梗的附件说明,用于补充心功能评估情况。

   Ⅱ、非急症期的心衰病例,且未采取呼吸机治疗、气管插管等急症期治疗方式的,仅采取药物治疗的,应当根据心超、BNP指标等结合实际病情,进一步区分心衰发生位置(左心/右心/全心)、类型、临床表现等分类,以进一步明确心衰诊断。

   Ⅲ、DIP病种目录库对比I50.9未特指HF+保守治疗、I50.0充血性心力衰竭+保守治疗、I50.1左心室衰竭+保守治疗的分值。

  6、I50病种盈亏评估:略

   特别声明:以上均为笔者自己的专业意见,旨在学术交流,不代表任何医院。如有不同意见,笔者坚决捍卫你发表意见/持有不同意见的权利。

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