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DIP促进医保治理机制和管理模式创新
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  01背景介绍政策背景: 2020年11月3日,国家医保局公布按DIP进行医保支付的试点城市,包括上海、天津、广州、深圳等71家城市入选。

  2020年11月20日,国家医保局公布DIP的技术规范和病种目录库。

  1.DIP促进医保治理机制和管理模式创新

  “制度+科技”驱动、机制模式创新

  01政府治理:大数据的按病种分值付费管理体系,创新的、以数据驱动的政府治理机制。

  02管理标准围绕政府治理、医保经办、医院管理、资源配置等,科学制定病种分值付费的精细化管理标准

  03激励机制“结余留用、合理超支分担”

  04管理模式支付与监管的一体化管理模式,管用高效的医疗保障治理体系

  医保资金合理使用、科学配置,提高使用效率以有限资源最大化满足社会需求实现医、患、保三方共赢

  2.医保支付方式形成公立医院竞争环境

  按项目支付医院通过增加规模提高效益

  医院根据医保给的总额指标规划业务规模

  按病种支付医院通过优化病种、控制成本达到平衡

  区域内医院与医院之间的竞争,提高医院点数份额,发展医疗水平,控制成本变成公立医疗机构发展的核心

  3.医保支付方式改革撬动公立医院高质量发展

  ?过去:规模扩张型 粗放管理

  ?将来:质量效益型 精细管理

   在基础建设、医护人员、床位数相对恒定的状态下:提高能级医保支付率,控制费用、成本成为医院高质量发展的核心要素。

  开源(能级,效率):提高医疗服务水平提升医疗服务效率

  节流(医保,成本):提高医保支付比例控制成本

  02DIP下的全面预算管理1.实施医疗机构全面预算的目标

  ①提升服务能级②降低服务成本③提升资源利用效率、配置效率

  从而进一步:提高资金含金量:提高医保支付率,降低成本,进而提高医院收入的含金量

  提高效能含金量:提高医院能级水平,促进学科发展

  五大核心①医院能级效率②医保支付③成本产出④费用控制⑤绩效分配管理方法①事前预算②事中控制③事后科学评价④信息化工具支持达成效果①提高效率、控制成本,提升服务能级

  ②医院运营管理科学化、规范化、精细化促进医院高质量发展

  2.医疗机构全面预算实施整体思路

  01指导思想?基于医院发展目标、战略定位、运营计划、资源配置

  ?明晰医院、科室与医生的责权利关系

  02预算内容实现业务、财务、管理和人员激励的有机统一

  03管理实施?建立基于大数据方法和全面预算全流程闭环的医院运营管理体系

  ?事后结果审计向事前预估模型设计,事中过程控制延伸

  3.医疗机构DIP全面预算实施要点

  编制流程:按全面预算设定维度,通过模型化方法,利用历史数据,自动生成全院预算并按科室、病组分解

  全面预算核心维度:规模,能级,成本,费用,医保

  全面预算核心维度规模能级成本费用医保历史数据例数、总量指数增幅

  CMI值每指数成本指数(药品/耗材)单价

  初始支付率预算数据例数、总量指数增幅度

  CMI值增长幅度成本收支比目标(药品/耗材)单价

  目标医保支付率4.实施医疗机构全面预算能效的过程控制

  (建立基于标准的效能比较方法)

  ①与医疗机构定位相适应的医疗服务产出,CMI值和出院病人数体现医院的能级、效率和规模

  ②能级不仅决定了医院的等级,且决定了医院在同等级中的实力和排位

  ③能级评价以病种为基础,分层对应医院、科室、医生能级可在全市同级医院、同病组、同学科间比较

  ④能级与效率的比值关系体现了医院发展方式

  5.全面预算的重要导向:病种指数

  平均指数CMI:医院平均每例病人病情的复杂程度、治疗难度反映医院学科水平的核心指标

  比较方法:1.横向比较:反映全市同级医院中的排位

  2.纵向比较:医院能级发展水平是否符合预期

  比较维度:医院、科室、病组等不同维度

  比较方法:1横向比较:大病种收治、医院解决疑难杂症能力在全市同级医院中的排位

  2纵向比较:医院在某个病组的治疗技术水平

  比较维度:医院、科室、病组等不同维度

  6.全面预算的关键纽带成本管理

  (1)成本管理过程控制(成本控制始于病种)

  ①医保支付方式的改革,促使医疗机构改变运营方式,控制成本是公立医院发展的必由之路

  ②利用大数据方法剖析医院成本,建立医院成本标准基于药品成本、耗材成本、人员成本等变动成本推算总成本

  ③病种是成本核算的最基本单位,由病种成本聚类到科室成本及全院成本

  ④建立成本控制机制,树立成本意识,强化成本责任。

  (2)指数成本 反映在医疗技术和服务水平发展下质量与成本的比值和关系。医疗机构通过合理方式获得相应利润,覆盖成本,使医院可持续发展。

  每指数成本=标准总费用÷(药品成本+耗材成本+人员成本)×100%

  标准总费用:按照医保病种支付标准核定的费用

  药品成本:药品采购费用

  耗材成本:耗材采购费用

  人员成本:人员薪酬福利费用(需要扣除门诊人员成本)

  比较方法:1.横向比较:基于成本均值的偏离,定位医院在同级同类中的成本控制水平

  2.纵向比较:利用收支比,反映医院收费是否可覆盖成本;利用校正收支比,反映院内收费是否存在不合理空间

  比较维度:医院、科室、病组等不同维度

  7.全面预算的行为规范费用控制

  方法: ①通过大数据测算的RW值及其结构,建立费用标准,明确资源消耗水平。进而控制不合理费用增长,鼓励先进技术发展

  ②引入优质区间法用于确定费用标准化,即充分考虑历史数据,又有效剔除其中“虚高”等异常数据影响

  ③DIP基于大数据建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录,实现对支付费用进行校正和控制

  ④费用控制以病组作为最小单元,聚类至科室、医院等多个层面

  (1)病种、药品、耗材指数单价

  对不同病种组合,对总费用及药品/耗材费用的标化

  控费目标:客观、量化评价,精细管理,精准支付

  控制思路的转变:从控制总费用改为控制病种指数单价

  从控制药占比改为控制药品指数单价;

  从控制耗占比改为控制耗材指数单价

  比较方法:1.基准比较:与标化价格比较,反映控费合理程度;

  2.结构比较:反映费用结构的合理性,为压缩药品/耗材提供导向

  (2)均衡指数(Balancing Index,BI)

  衡量医院收治病种组合的资源消耗与区域均值偏离情况

  比较方法1.基准比较:反应医院针对疾病是否采用最适宜方法,促进有条件的医院积极开展新技术的探索

  8.DIP下的整体能效分析

  举例说明:2020年XX分院总体运营情况:

  规模(出院病人数):1.1万下降15.3%

  能效(CM):0.95上升3.26%

  对标同级别医院2020平均运营情况:

  规模(出院病人数):下降21.69%

  能效:上升4.79%收入:下降10.68%在疫情形势下,总体收治能力与全市平均水平持平,CMI总体稳中有进。

   XX医院2020年CMI为0.95,在全市同级中排名为16/32高于院均CMI的科室一共有6个,低于院均CM的科室一共有14个。CMI同比上升的科室有15个,同比下降的科室有5个。

  要求一:提升病种覆盖率,优化病种结构

  ①能力提升诊断结构丰度

  ②支持发展的治疗方法治疗结构丰度

  以医院实际情况为基础,模型化分析,发展优质诊疗路径

  要求二:关注重点病种,优化病种结构

  根据往期数据反映的问题,遴选部分重点病种作为重点发展,通过病种路径不断优化,撬动病种结构加快转型

  9.关注医保支付核心指标

  ①初始支付率公式:初始支付率=医保厘定费用÷总费用×100%

  医保厘定费用:按照医保病种支付标准核定的费用

  总费用:医院实际发生的费用

  含义: 初始支付率大于等于100%,代表医院从医保获取的费用大于等于医院自身投入的资源,从运营角度医院是盈利的;初始支付率小于100%,代表医院从医保获取的费用小于医院自身投入的资源,从运营角度看医院是亏损的

  ②医保段/自费段公式:医保段自费段医院实际值与市标准值的偏离

  (实际值标准值)÷标准值×100%

  含义:偏离幅度在正负10%之间,代表医院费用支付方式的结构比例相对比较合理;偏

  离幅度大于正负10%,代表医院费用支付方式的结构比例相对不太合理,需要改善。

  10.医保支付-管控策略

  Ⅰ阶段:建立医保支付标准管理抓手,发现

  超额医疗费用情况Ⅱ阶段:通过监管医院医保支付率指标,引导临床

  合理控费策略一:成本管理在医保按病种付费的模式下,有效的成本控制意味着医院盈利能力增强,利润增加医院运行机制将从

  “重收入”转变为“降成本”。以成本为中心控制经营规模、控制成本消耗、提高运营效率。

  DIP下的成本的组成01药品耗材成本显性成本,需要控制02人力成本提高占比03不可计费成本隐性成本,难发现其合理值策略二:成本控制---发现不合理成本

  方法: ①选定相关病组,以结肠各部位恶性肿瘤为例,分析病种成本、药品、耗材成本偏离度,发现病种高于标准23%,耗材成本高于标准78.3%

   ②以每指数成本偏离度为y轴,以能级为x轴,找到第二象限治疗水平低,每指数成本偏离也高的病组,同时也可以发现药品、耗材成本偏离较高病组

   ③展开病组发现,在结肠各部位恶性肿瘤病组下,腹腔镜下切除术相关组的耗材高于标准46.9%,保守治疗组耗材高于标准125%。

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