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DRG :药品零差价、采购更严厉、“两票制”大趋
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  《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》之三:

  药品零差价、采购更严厉、“两票制”大趋势

  誉方医管首席咨询师:秦永方

   中共中央办公厅国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(以下简称意见)明确提出:

  所有公立医院取消药品加成,落实公立医院药品分类采购。公立医院药品采购逐步实行“两票制”。

  药品全部零差价《意见》明确提出: 所有公立医院取消药品加成,统筹考虑当地政府确定的补偿政策,精准测算调价水平,同步调整医疗服务价格。通过规范诊疗行为、降低药品和耗材费用等腾出空间,动态调整医疗服务价格。

   我国的医院药品加价制度早在1954年就开始设立,作为一种补偿机制,医院可以在药品批发价基础上加15%,由于政府财政力量有限,我国允许医院通过销售药品获得差价收入,以进行补偿运行成本。受利益的驱动,必然会导致医生开大处方、医院卖高价药等种种不合理行为的产生,医院普遍“以药养医”,来维持正常经营和发展。

   国家发改委对药品价格进行集中调整达到20多次。在药品加成的政策条件下,医院的药占比远远高于世界其他国家水平。

  从试点开始的药品零差价制度,终于以中办和国办文件的方式下达确立,所有公立医院取消药品加成。

  药品零差价是指医疗机构或药店在销售药品的过程中,以购入价卖给患者,

  直接目标是为了减少药品销售过程中过多的中间流通环节,最终使虚高的药价降下来,

   切断医院追逐靠买药赚钱的动力,医院的三个补偿渠道包括医疗收入、药品收入和财政收入,变成了两个补偿渠道。

  药品采购管控更严厉. 由于目前我国药品大多数企业规模小、生产条件差,大多数药品生产严重供过于求,目前我国制药企业生产的药品有十几万种,加上药品具有可替代性,占所有药品的90%以上,这些药品的价格高低,政府定价部门对生产企业虚列成本、多计费用缺少有效的审查和监管手段,处于成本价格信息严重不对称的地位,经政府价格主管部门审定的价格或制定的最高限价,常常大大高于市场成交价,留下了过大的价格空间。同时,采取顺加作价的定价原则拉长了流通链条。延伸了过票行为猖獗,更加虚高了药价,生产经营企业将价格折扣甚至非法回扣作为推销药品的主要手段,药品市场的竞争便演变为价格折扣和回扣的竞争。医生

   医生开始是没有回扣开单提成的,允许药品广告毫无必要在药品的推介中加入的环节促生了以后为药品行业的回扣之风。

   一些实力不够无法拼赢广告的药企,在风景名胜区或大酒店召集医院主管院长,药剂科长,相关科室主任,知名医生开会,推介会下来,聚个餐,发个包什么的纪念品,组织医疗行业的权威人士出国旅游,发购物卡,向临床科室赠送空调等等。随着药品生产企业间的相互竞争,药品的促销手段在上世纪九十年代初中期也逐渐演变为现金模式,而且愈演愈烈,医药代表从此成为一个新的行业,各路神仙加入大军,凭借各方优势分享医药大餐盛宴。

   医生具体药品处方用量的精确统计,调动了其“劳动”的积极性,“统方费”的名目也随之诞生,一般药品零售价的约1%-2%,

   医生回扣在药品零售价的10%是当时的价码。随着恶性竞争,促使了药品回扣的提成率,从药品零售价的10%涨到20%-25%,甚或有些抗生素达到了35%。

   药品回扣从原卫生部,联合有关部委下发过禁止医生收受回扣、红包的禁令,收受回扣五千元以上开除医生工作,吊销行医资格;一万元以上要移送司法机关处理;结果是令行禁不止,法不责众。

   医生们除了秉着法不责众的侥幸心理,难以抵挡不菲金钱利益的诱惑,医生们所开药品全是国家批准生产的药品,医院是遵纪守法执行的国家物价,销售商要把他们利润的一部分拿出来给出来,不要岂非便宜了药商?新医改以后,药品集中统一招标,不允许医院二次议价,结果是医院失去了管控药品回扣的积极性,随着全民医保制度的建立,极大地刺激了医疗消费需求,用药量大增,药品回扣从通过医院所有管控环节打点,通过进入集中招标体系,形成了医药代表到医生直销的模式,药品回扣也进入了顶峰。政府的治理力度空前,一些医务人员螳螂入狱,也没有完全震慑住药品回扣之风。

   对部分专利药品、独家生产药品,建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。谈判结果在国家药品供应保障综合管理信息平台上公布,医院按谈判结果采购药品。做好与医保支付政策的衔接,按规定将符合条件的谈判药品纳入医保合规费用范围。

  《意见》指出: 落实公立医院药品分类采购。区分药品不同情况,通过招标、谈判、直接挂网、定点生产等方式形成合理采购价格。

  药品采购分类采购,多种方法并举,不在强调单一的集中统一采购,

  1、“大数据法则”集中采购规定省级

   《意见》指出:坚持集中带量采购原则,对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品,由省级药品采购机构集中招标采购。

  2、允许创新压低药价 《意见》规定:公立医院综合改革试点城市可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。给各地以自主权。鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。

  3、实行医用耗材阳光采购

   《意见》规定:实行医用耗材阳光采购,开展高值医用耗材、检验检测试剂和大型医疗设备集中采购。针对目前医用耗材采购中的突出问题,明确规定了实行阳光采购,进一步压缩采购中的不正之风。

  4、政府干预调控 《意见》规定:对部分专利药品、独家生产药品,建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。谈判结果在国家药品供应保障综合管理信息平台上公布,医院按谈判结果采购药品。做好与医保支付政策的衔接,按规定将符合条件的谈判药品纳入医保合规费用范围。

  “两票制”是大趋势“两票制”是指 按照“药品生产企业——配送企业——医疗机构”模式,药品从药厂到配送企业(一级经销商)开一次发票,配送企业到医疗机构再开一次发票,且货票同行,杜绝假劣药流入。

  “两票制”对应的是“过票洗钱”,所谓“过票洗钱”是指

  我国医药市场上主流的都是N票制,多的甚至有七票、八票,流通环节层层加价。过票洗钱关键是通过

   虚开增值税发票,虚高药品定价,恶意配合药品耗材(含进口)生产企业贿赂医务人员,贿赂医保定点医疗机构医务人员,贿赂医疗保障管理系统人员等。

  《意见》明确指出:公立医院药品采购逐步实行“两票制”。

  1、两票制要推行《意见》明确指出: 各地要因地制宜,逐步推行公立医疗机构药品采购“两票制”(生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构开一次发票),鼓励其他医疗机构推行“两票制”,减少药品流通领域中间环节,提高流通企业集中度,打击“过票洗钱”,降低药品虚高价格,净化流通环境。

  2、 营造两票制环境 《意见》指出:通过整合药品经营企业仓储资源和运输资源,加快发展药品现代物流,鼓励区域药品配送城乡一体化,为推进“两票制”提供基础条件。

  3、 打击过票洗钱力度空前

   《意见》指出:建立商业贿赂企业黑名单制度,对出现回扣等商业贿赂行为的药品生产和流通企业,取消其供货资格。

  药品利益链大调整倒逼医院绩效管理变革升级

   一系列的药品管理改革举措,对整个药品利益链条是一个大调整,对于医院来说将产生更大的冲击,不但切断了医院的药品利益,而且切断了医生的重要社会补偿渠道,切断了医院相关部门和人员的灰色收入渠道,医务人员的积极性如何调动成为焦点和难点,承认医务人员的劳动价值,通过合理的绩效管理,让医生获得合法而有尊严的收入,是医院绩效管理变革的关键,《工作量效能积分法绩效管理模式》,就是结合新形势,探索出的与时俱进,规避政策风险,按照岗位标杆绩效,实行积分管理的科学、合理的绩效管理体系。

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