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【 DRG DIP研究】 医管视角解读DRGs
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  从经济学角度讲,人的需求无限但是资源是有限的,医疗保险领域亦是如此。如何利用有限的医保基金满足人们日益增长的医疗卫生需求,是我国乃至国际社会长久以来探索和研究的重要议题。随着研究的深入,以及博弈论、卫生经济学等相关理论的不断发展和完善,“利用支付方式影响供方行为,在保证医疗服务质量的前提下对卫生费用不合理增长进行控制”的观点经实践检验有效,并逐步被各国医保机构所采用。

   从世界范围来看,供方支付方式种类有很多,DRGs(DiagnosticRelated Groups, 诊断相关组)只是其中的一种,是由美国耶鲁大学Robert Fetter教授为首的科研团队经过近十年的研究,对50多万份病例进行分析,于20世纪70年代提出的一种新型的住院病人病例组合方案。方案提出的初衷是建立一套有效的框架用以满足医院管理与医疗服务绩效评价的需要。1983年该方案被美国政府采用,作为Medicare(老年和残障健康保险)急性住院服务的供方付费方式,其后被其他国家相继采用,并根据本国国情进行改良。DRGs于2004年引进我国,2011年开始在北京多家医院进行试点,目前已经得到业内的认同和重视。

   在DRGs日益受到关注的同时,作为医院管理者最关心的问题莫过于实施DRGs对医院会产生何种影响。经过西方国家实践经验总结和相关文献梳理归纳,得出以下三个方面:

   首先,体现在医院财务管理方面。实施DRGs之后,医保机构不是按照病人在医院的实际花费来对供方进行支付,而是按照病人所归入的诊断相关组进行支付。简而言之,就是同一种疾病,医生不管采取何种治疗手段,采用何种药物,住院天数是多少,医保机构支付给医院的价格只有一种。这就促使医院树立成本意识,改革财务管理的方法和手段,主动降低医疗成本,缩短住院天数,提高医疗效率。

   其次,体现在医院绩效管理方面。传统的医院绩效考核方式一般为收支结余提取绩效工资,存在“单纯以经济指标为依据,成本支出分摊不合理,医生技术风险体现不够”等问题

  [1] 。引入DRGs之后,可采用“DRGs权重工作量”和“病例组合指数值”等指标来科学地核定科室或医生的实际工作量,判定科室或医生的医疗技术水平,通过对二者进行综合评价,获得具有较高可信度和较强指导性的绩效考核结果

  [2]。 再次,体现在医院医疗质量管理方面。就医院内部而言,实施DRGs促进医院加强病案质量、临床路径管理,客观上起到提高医院医疗质量的作用;同时,作为权威医疗评价体系的风险调整工具,DRGs的使用为不同医疗机构间医疗质量的横向比较提供了科学依据。例如,美国权威的AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality,卫生保健研究与质量管理中心)医疗质量评价体系等。近年来,北京市卫生系统的医疗机构质量评价工作也是基于DRGs开展的。

   综上所述,DRGs的实施对于医院的影响是全方位的,作为医院管理者,在积极应对DRGs的同时,也应该清醒地认识到,DRGs不是医院的“紧箍咒”,它只是医保机构运用的一种支付手段。合理运用多种供方支付方式遏制医疗费用不合理增长,进而保障城乡居民的医疗卫生服务需求,才是医保最终的目的和落脚点。只有认清形势,全面提升医院的管理水平和服务水平才是医管者当下的明智之举,才能保证医院在未来的医疗市场竞争中立于不败之地。

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