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推进医保支付方式改革,在全省范围内全面推进
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  推进医保支付方式改革,在全省范围内全面推进(DRG)付费和按病种分值付费(DIP)试点

  10月6 日山西省政府办公厅印发《山西省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务》中提出,推进医保支付方式改革,在全省范围内全面推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费和按病种分值付费(DIP)试点,力争年底前,90%以上三甲综合医院实现DRG或DIP付费。而在今年6月,国家医保局在介绍推动医保支付方式改革的支持性举措时,再次强调实际付费的目标:

  1、全国30个DRG试点城市全部进入了模拟运行,有些城市已经开展了付费工作。今年所有的试点城市将全部开展实际付费。

  2、全国71个城市启动了DIP付费试点,目前试点城市已经全部完成了预分组工作,今年内也将实际付费。

  3、 在国家试点的基础上,一些省份也选了工作积极性比较高、基础条件比较好的城市开展试点,初步摸底了一下,大概也达到

  100多个,全国目前为止DRG、DIP的试点超过了200个。在这样的节奏下,各地正紧锣密鼓地准备上马

  DRG/DIP ,不过在和部分医疗机构的管理人员沟通中,发现问题还真不少。如果仅仅靠买个“分组器”就认为可以解决问题,那么对于

  DRG/DIP顺利实施想得就天真了。

  首先是病组选择的风险。

  就算DIP付费是按病组分值付费,最初的分组价格不固定,但贵的就是贵的,便宜的也还是便宜的逻辑,和

  DRG分组差不多。那么在这样的打包价格

   “指引”下,会不会出现根据价格制定治疗方案?譬如急性阑尾炎,手术方式有三种,第一种是最常见的经腹手术,第二种是目前比较流行的腹腔镜手术,还有一种就是高端大气上档次的达芬奇手术。

   这三种手术方式价格差异比较大,如果某地分组时,给予三个不同的价格分组,大家可以想一想,临床医生会选什么?

   但如果当地分组时,就分了一组,而且是价格比较低的那种,那么选择腹腔镜手术和达芬奇手术就面临亏损风险。医生到底是做还是不做?

  其次是病人选择的风险。

   由于现在大型公立医院的床位数受到限制,而且人员成本每年还要增加,那么要提高医院收入,除了周转率提升外,收治

  “贵”点的患者或许是一个方法。

  譬如根据DRG/DIP 分组目录,某个专科不同疾病出院费用不一样,有些贵,有些便宜。同样收治患者,以前可能不用考虑这些,现在可能就会想,就那么点床位,是否可以多收一些

  DRG/DIP分组价格贵的患者呢?

   譬如在消化内科,肝功能不全的病组出院费用贵点,胃肠炎的病组出院费用就便宜了,那么是否会出现科室里多是肝功能不全的患者,而以前可能不同的患者都有。

  大医院把 “贵”的患者挑走了,那么那些“便宜”的患者怎么办?会不会出现推诿患者的风险?尤其某些药物,在三甲医院还能买到,一旦去了社区医院可能就没有了,会不会出现新的医患矛盾?

  还有运营方面的风险。

  刚才反复提到DRG/DIP分组价格的问题,临床很有可能会收治所谓“贵”的患者,然而还有一个问题是以前临床医生很少考虑的

  --医疗成本。简单地说就是DRG/DIP 分组价格贵,不见得医院一定挣钱,如果医疗成本更高,那么收治这样的患者,科室或医院还是亏钱。譬如开个骨肿瘤的手术,不一定比换个关节挣钱。

   而且越是贵的患者,疾病严重性也比较高,能否在有限的资源内治好,也是考验临床医生能力的问题。甚至再入院率也可能会上升,或者分解住院的风险也在增加。

  综上所述,当有些医院管理者还在为病案首页质量发愁的时候,那我说这只是开始,

  DRG/DIP能否顺利实施,还有九九八十一难等着你呢。反观一些已经正式实行

  DRG/DIP 付费的城市,也是通过不断的沟通和磨合才走到了今天。年底能否完成试点,或者希望能让自己医院改观,可以请我为中层干部进行培训。

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