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医保结算清单与病案首页主诊断选择原则(上)
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  作者 南一琑来源 艾登病案*本文根据中日友好医院医务处副处长焦建军《国家医保结算清单与病案首页培训班》直播内容整理。

  前段时间,国家医保局下发了

  《关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》(医保办发〔2020〕20号)

  ,对医保结算清单各项的规范填写,进行了详细说明和指导。

  医保结算清单“源于首页,但有别于首页”

   ,有和病案首页相同的数据项,填写规范方面也有差异。但是在主要诊断选择上,医保结算清单与病案首页有何区别呢?主要诊断的选择原则又是哪些呢?

  我们整理了医保结算清单主要诊断选择的原则,方便大家进行对比学习,查缺补漏。

  原则 1主要诊断定义:经医疗机构诊治确定的,导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。

  也就是说,主要诊断选择,一般要选择本次住院所治疗的主要问题。

  举例说明: 疼痛科主要目的不是治疗原发病,而是为了止痛。所以疼痛科主要诊断,不应该选择那些导致疼痛的原发病,而应该选择“疼痛”相关的诊断。

   比如,椎间盘突出压迫神经,且不论病因如何,患者感到疼痛,需要止痛,那么在疼痛科,drg资讯网主诊断就不是“椎间盘突出”等导致疼痛的原发疾病(如果本次住院是针对引起疼痛的原发病进行治疗,则将其作为其他诊断)。

   如果患者就诊目的是手术治疗引起疼痛的原发疾病(如:脊柱压缩骨折-脊柱融合),且在该次就诊中通过注射药物来缓解疼痛,则该原发疾病的编码应该被作为主要诊断,而适当的疼痛编码应该作为次要诊断。如果疼痛科治疗了引发疼痛的原发病,这时才用原发病来作为主诊断。

  原则 2主要诊断一般应该是:

  消耗医疗资源最多;对患者健康危害最大;住院时间最长。

   病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了这三个“最”,但其顺序不同。在病案首页中,首要的“最”是对患者健康危害最大,但是在医保结算清单里,强调的是“消耗医疗资源最多”。

   一般情况下,对患者健康危害最大的疾病,消耗的医疗资源最多,二者基本上成正比。但在某些特定情况下,对健康危害最大的疾病,并不一定消耗医疗资源最多。所以,在填写医保结算清单时,若遇到这种情况,要选择消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断。

  从临床角度来讲,当患者病情严重到一定程度时,消耗的医疗资源反而会变少。

  举例说明: 以心外科为例,如果心梗患者是一位90岁的老人,整体健康情况很差。虽然心梗对其健康危害最大,但医院既不敢对其做手术,也不敢放支架,只能采取保守治疗的方法,患者可能还存在比保守治疗消耗资源更多的合并症。所以说,病人病情严重到一定程度时,其消耗的医疗资源其实并不多。

  因此,在医保结算清单里,重点突出医疗资源消耗。

  原则 3除下列规则中特殊约定的要求外,原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

  举例说明: 产科病人就是以产科相关合并症和并发症作为主要诊断。比如,产妇分娩期间发生急性胎儿宫内窘迫,这又是此次住院期间剖宫产的主要指征,这时就可以选择“急性胎儿宫内窘迫”作为主要诊断。

   这样选择的目的是突出医疗质量和安全。如果临床循证医学能够证明该问题是可以合理避免的,那就不能把它作为主要诊断。换句话说,除非该“医院获得性问题”通过临床循证医学证明难以避免。

   比如,一位老人住院调整血糖,但在住院期间发生了坠床事件,引发股骨颈骨折,因此住了很长时间院,医院也在择机的情况下对老人进行了股骨头关节置换术。那可以把主要诊断换成“股骨颈骨折”吗?答案是不可以的。

   为什么呢?因为这个问题原本可以避免。如果护理质量没有问题,医院管理也没有问题,坠床事件是不应该发生的。所以,这类疾病不能作为主要诊断,但目前允许将其放入其他诊断。

   大家对这个问题要有一个正确的认知,基于医疗质量和安全,“入院病情”为“4”的诊断,除了特殊约定,不能作为主要诊断,其判断的标准,就是出现的问题是不是可以合理避免。

  原则 4一般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断,要与主要手术治疗的疾病相一致。

  如果不匹配,会导致无法入DRG组。

  在医保DRG支付过程中,出现不入组,会直接影响到医院收入。

  原则 5 急诊手术术后出现的并发症:应视具体情况根据上述原则2(消耗更多、更严重的允许作为主诊)正确选择主要诊断。

  举例说明: 急性化脓性阑尾炎,阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死,进行PCI治疗,出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”作为主要诊断。因为心梗这一组权重更高。

  原则 6择期手术后出现的并发症:应作为其他诊断填写,不应作为主要诊断。

  举例说明: 胆囊结石伴慢性胆囊炎,行腹腔镜下胆囊切除术,发生急性前壁心肌梗死,进行PCI治疗,出院时必须将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊断。

   上述原则3提到,临床循证医学证明某个问题的出现是不是可以合理避免,非常重要。它在很多情况下有助于主要诊断的判定。

   而急诊手术,面临的情况都比较紧急。按要求,所有手术都要有术前讨论,唯一不要求进行术前讨论的就是急诊手术,因为急诊手术往往是以挽救生命为目的,在不需要术前讨论,也不需要对患者全身情况进行特别充分了解的情况下,就要以解救生命为第一要义。

   但不是所有手术都是急诊手术,比如,骨科的一些闭合性骨折,往往都是择期手术,而开放性骨折,伴有神经血管损伤的,才是急诊手术。如果术前发现患者有潜在心梗风险,也要照常进行急诊手术。临床循证医学可以证明,急诊术后突发的心梗很难避免。而择期手术术前会对患者情况进行全面、充分的评估,再选择一个恰当的时间,此外还要做充分的术前准备和术前讨论。

  原则 7择期手术前出现的并发症:

  应视具体情况根据上述原则2正确选择主要诊断(消耗更多、更严重的

  允许作为主诊)。(在对并发症进行治疗的情况下,即使是在本次住院中也完成了择期

  手术。)举例说明: 胆囊结石伴慢性胆囊炎,准备进行腹腔镜下胆囊切除术,术前发生急性前壁心肌梗死,进行PCI治疗,出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”作为主要诊断。

  在日常工作中,很多人习惯把死因链上直接导致死亡的“A”作为主要诊断,这一错误需要注意。

  原则 8当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时,该并发症做为主要诊断。

  举例说明:本次住院是因为出现了术后伤口感染,在院期间进行了伤口清创,这种情况下术后伤口感染作为主要诊断。

   这一条所讲的情况,理论上应该是患者出院以后,即“31日内非计划再入院病例”。此时,要选择并发症作为主要诊断。对此,编码老师们可能更了解,当该并发症被编在T80-T89时,由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性,需要另编码制定的并发症。

  对这一类编码的描述,从临床角度来说,应该在数据上报时做一个常态化的联合编码。

   如果说病案首页主要诊断的选择是DRG分组的重要依据之一,直接影响到DRG的应用效果。那么,医保结算清单主要诊断的选择,则会直接影响到医保结算,影响到医院的收益。

  所以,无论是临床医生,还是疾病分类工作者,亦或是整个医疗机构, 在这一问题上都不能掉以轻心。

   本期文章《医保结算清单主诊断选择(上)》就到这里啦,在《医保结算清单主诊断选择(下)》中,我们将继续为大家解析医保结算清单主要诊断选择的原则,方便大家与病案首页进行对比学习,查缺补漏。

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