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如何设计医疗保险支付和定价机制是保证市场有
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  如何设计医疗保险支付和定价机制是保证市场有效运行的关键因素

  “背景简述 市场经济是现代社会的重要组成部分,也是迄今为止最为有效的生产模式。但在非完全竞争条件下,市场不能有效发挥其优化资源配置提高产品质量的作用,则需要有关部门及时干预,完善和修正市场机制。

   在医疗服务市场中,市场机制失效的现象十分常见,尤其是在有医疗保险参与其中的情况下,医疗保险代替患者成为了市场中的主要支付方,因此

  如何设计医疗保险支付和定价机制是保证市场有效运行的关键因素。

  我国对此也出台各种政策用以修正市场机制。

   2020 年 2 月 25 日,中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见指出,要建立管用高效的医保支付机制。

  医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率关键机制。

  要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术,完善医保目录、协议、结算管理,实施更有效率的医保支付。

  大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费

  。目前中国正在推广的医保支付方式:

  疾病诊断相关分组(DRG)Diagnosis Related Group

  病种分值分组(DIP)Diagnosis-intervention Packet

  DRG 通常指住院支付,以住院病人的疾病诊断分类为基础,根据病情严重程度、治疗方法复杂程度、诊疗资源消耗程度等因素,将患者分为若干病例组合。各组预先设定不同的支付标准,以此向服务提供方予以支付。

  DIP 对大数据中疾病诊断与治疗方式进行穷举和聚类快速形成分组,挖掘数据内涵来认识病种组合与医疗成本的客观规律,建立疾病与治疗量化标准,确定基于随机均值的定价机制、医保支付方式与基金监管模式。

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   DRG 与 DIP 都是一种病例分类方法,适用于定价、付费、预算分配、绩效考核等,在广义上,两者都属于病种打包支付的范畴。

  区别在于 DRG 更多依赖于临床经验和医生主观判断,DIP 则是依赖于真实数据,

  并且 DIP 还将地区因差异素纳入考虑范围,因而包容性更强,更加利于全国范围推广。

  01医疗机构成为价格接受者而非制定者

  DRG 与 DIP 的出现,形成了医保代替患者在全国层面进行询价的机制,

  使医疗机构只能成为价格的接受者而非制定者。

   通过顶层设计将竞争机制重新引入市场,再对医疗服务进行同质化分类后放到全国市场上进行比价,补全市场信息的同时,削弱了地方强势医疗机构对医疗价格的影响力。

  02医疗改革下一步将关注哪些方向

   DRG / DIP 通过同质化医疗服务产品、大数据给同质化产品定价、全国医疗机构相互竞争的方式,使市场机制在医疗服务领域发挥优化资源配置作用。

  但医疗机构无法自由出入市场是另外一个扭曲中国医疗服务市场的不利因素,

  也是未来进一步医疗改革的重点方向之一。

   公立医院破产和鼓励社会办医是实现医疗市场自由出入的重要手段之一,建立好医疗机构的退出和进入机制对有效市场建设起到至关重要的作用。市场通过价格影响供需,如果退出与进入存在障碍,就会导致供给过剩或者不足,进而在长期导致资源分配不合理降低市场整体运行效率。

   另外一个完善方向是以医保的支付、监管为导向,积极推动医疗保障与公立医院改革的一体化协同,利用科技革新发展新型监管方式,打击故意违规的实体,建立对违规医疗行为的积分与处罚机制,使得市场参与者最终回归到合作的选项上。

  化信观点 医疗市场虽然复杂但并不特殊,市场机制依然可以在其中发挥其应有的作用,但是市场在复杂环境中不会自发形成。

   目前看到中国政府正在积极为其提供顶层设计,并且在进行市场设计时,充分考虑了市场的客观规律,以科学为导向逐步完善和修正市场缺陷。

  同时,从政策对市场机制的修正作用这一角度出发,去理解顶层设计,也成为了我们今后政策解读的一个方向。

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