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医管团队DRGs新农合支付解决过程
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  新农合支付机构面临的是二级以下医院,采用逐步到位的办法更切合于新农合的实际,从这一篇开始,进一步探讨誉方医管团队DRGs新农合支付解决过程。

   无论是新农合支付,还是医保支付,其过程更重要的环节就是支付机构与医疗机构双重达成一个共同认可的支付办法,国家相继出台文件,重视人力资源投入,重视医务人员的劳动价值、技术难度、技术风险,而既往的付费方式对于解决这一问题有一定的片面性,引入DRGs支付机制,在于与其他付费方式相结合,更好地解决这一问题。

   所以说DRGs支付方式,在具体应用上要考虑到双方的管理因素,要充分考虑并寻求解决这一问题的方法。誉方医管DRGs建立了在总额预算前提下,采用积分点数法与关键指标考核相结合,按疾病分组进行成本核算,根据疾病风险、严重程度、医院资源投入等不同角度解决问题的方法。一方面满足了新农合基金总额控制的要求,另一方面为医院实现DRGs绩效核算管理提供了有效依据,使新农合支付不再是单方面的付费,而是充分考虑到了医院的需求、医务人员的付出。

  1.总额预算 建立新农合基金总额预算。对于医疗机构,按照医院年度诊疗量及基金使用增长幅度,设计医院支付预算总额。结合医院每年疾病谱疾病难度及消耗情况对总额进行适当调整,实行总额动态管理。

  2.确定DRGs疾病组及病种点数

   新农合属支付机构,面对的是不同类型、不同等级、不同业务量、不同技术水平的医疗机构,无法使用同一支付标准去衡量疾病付费标准,建立按疾病分组设置点数方法,按医疗机构业务能力、技术水平在各组疾病可以解决这一问题。而组内病种点数的确定解决了组内病种不同风险、难度间的付费差异。

  3.DRGs病种成本核算 病种成本核算承认了医院资源的消耗,重视人力资源成本产出,针对医院运营成本,覆盖医院全部病种进行了成本分析,把基础费用划分为医疗、护理、手术、诊断、检查、药品、材料等,把医院运营成本及科室运营成本进行合理划分,并相应计算到病种成本中,在新农合机构统筹条件下形成区域社会成本,为DRGs付费提供了有效依据,也为病种分组付费模式打下了基础。

  4.DRGs病种评价 依据疾病资源投入、风险、难度等评价内容,将医院近2-3年内收治的病例进行分序列汇总统计,按专业性质、治疗方式进行划分,把基础治疗行为划分为治疗行为、护理行为、手术、诊断、检查等,对相关评价内容进行采样取值,使用数量计分法,对固定评价因素进行按权重赋值,对需主观评价内容按病案首页进行分类,并按权重赋值,使用主客观分别占有不同权重进行评价。

  5.关键考核指标控制 设置以政府考核目标为主导的,符合医院发展实际,符合新农合基金支付原则的关键指标考核体系,采用信息系统自动控制客观元素与日常监察相结合的考核方式,减少和杜绝考核过程中人为因素的影响,保证DRGs在实施过程中费用结构变化、病种治疗过程变化给付费工作、基金风险带来的影响。

   誉方医管的DRGs付费模式已有了实践运行,在这一过程中还需不断必进和探讨,一种新的支付方式将会与既往的方式相结合,在实践中实现新旧方式的平衡过渡。

   随着人社部56号文件的发布,医保支付、新农合支付方式的改革已经走入医改的大行列,实行按DRGs疾病分组付费方式势在必行,如何探索出行之有效的方式是各同行正在紧张攻克的课题,欢迎同行共同探讨,出谋划策,为医改助力。

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