当前您在:drg和dip的区别网站首页 > 单病种付费 > 城乡居民基本医疗保险市级统筹政策
城乡居民基本医疗保险市级统筹政策
分类:单病种付费 热度:

  除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民(含大、中、小学生和学龄前儿童、新生儿)。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难可以参加城乡居民基本医疗保险。在我市办理了《居住证》且未参加原居住地基本医疗保险的流动人员及其子女可参加城乡居民基本医疗保险。

  1.筹资方式。实行以个人缴费与政府补助相结合为主,鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式。

  1.城乡居民基本医疗保险基金实行按年度一次性预交费的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年7月1日至12月20日办理下一年度参保登记缴费,于次年1月1日至12月31日享受城乡居民基本医保待遇。

  2.对于参保延长期内参保的城乡居民(除新生儿),在延长期内当月缴费,次月享受待遇。在规定时间内未办理参保缴费手续的,不享受城乡居民医保待遇。

  3.当年出生且符合国家计生政策的新生儿,在3个月内办理户籍相关手续并缴纳当年度医疗保险费后,从出生之日起享受城乡居民医保待遇。

  1.当年城乡居民参保缴费期结束后,参加城镇职工基本医疗保险的职工因离职、失业等原因不再参加城镇职工基本医疗保险的,自离职、失业之日起90天内办理城乡居民基本医疗保险参保手续,从缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

  2.复员退伍、刑满释放等居民,未在参保缴费期内办理参保缴费的,可在情形发生之日起90天内凭相关证明材料,到户籍所在地乡(镇、街道)或社区(村委会)办理参保登记缴费手续,缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

  同一参保患者门诊特慢病(除Ⅰ、Ⅱ类)和住院年度政策范围内医疗费用最高报销额度不超过60000元。

  Ⅰ类(8种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),播散性肺毛霉菌感染,drg和dip的区别,再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,抗排异治疗;

  20000元。其中:Ⅰ类尿毒症透析治疗(肾衰竭突袭治疗)、播散性肺毛霉菌感染每人年度累计报销封顶线元。

  Ⅱ类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),精神分裂症,抑郁症,躁狂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),脑瘫,心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死;

  Ⅲ类(14种):高血压病(Ⅱ级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,椎间盘突出,耐药性结核病,癫痫,甲亢,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森氏病,老年痴呆症;

  Ⅳ类(10种):克山病,大骨节病,布鲁氏菌病、黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾,普通肺结核。

  凡属分级诊疗病种的,在县、乡级定点医疗机构住院,分别按照病种定额标准的70%、80%进行报销,不设立起付线。

  对建档立卡贫困人口政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点,原六类特殊人群和妇女两癌患者不再执行报销比例提高政策。

  参保人员因病情需要到市内外三级定点医疗机构(市二院除外)住院治疗的,应按规定提前办理转诊转院手续。未按规定办理转诊转院手续的县、乡分级诊疗病种外的疾病,回参保地结算,报销比例降低20%。市内符合分级诊疗病种诊断的患者应在相应级别定点医疗机构就医,按照分级诊疗病种费用标准结报,未按规定办理转诊手续到上级医疗机构就诊的,在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销,在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销。

  参保精神病患者在市内精神病专科医院住院治疗时,不需办理县级转诊转院手续;对于需转市外治疗的,应按分级诊疗规定,到市第四人民医院办理转诊转院手续。

  参保人员当年发生的医疗费用,在12月25日前出院的医疗费用纳入当年报销;12月25日后出院的医疗费用纳入次年报销。跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度支付标准报销费用;跨年度住院的参保人员参保缴费未连续,只计算参保年度所发生的住院医疗费用,并按参保年度报销标准计算报销费用,未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

  1.跨省异地就医:城乡居民医疗保险参保人员在参保地医保经办机构办理跨省异地就医备案登记手续的,在省外城乡居民医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用,直接在就医地即时结算。跨省异地就医住院三级、二级、一级医院政策范围内报销比例分别为55%、70%、80%。起付标准分别为:3000元、700元、200元。

  跨省异地就医住院费用,执行就医地城乡居民医保目录,参保地城乡居民医保政策(包括起付线、报销比例及封顶线等),按服务项目直接结算。建档立卡贫困人口跨省异地就医按以上政策办理基本医保结算后,回参保地执行医保扶贫相关优惠政策。

  2.省内异地就医:城乡居民医疗保险参保人员在参保地医保经办机构办理省内异地就医备案登记手续的,在省内定点医疗机构发生的住院费用执行全省统一医保目录,参保地城乡居民医保市外普通住院报销政策,实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算。

  因社保卡丢失或正在补办期间的,以及外出急诊等不可抗拒因素导致不能办理异地备案登记的,暂由个人垫付住院费用,回参保地医保经办机构进行报销(需提供医院急诊证明)。

  3.跨县(市、区)就医报销政策:全市参保人员在市内跨县区住院治疗时,市辖区内所有市、县级定点医疗机构(含县域内民营医院)均实行“一站式”即时结算,在享受基本医保报销时,由定点医院先行垫付结算,并将相关住院材料整理后,邮寄患者参保县(市、区)医保局进行基本医保基金的结算申请。县(市、区)医保局收到结算资料后将结算费用一并纳入当月基金申请拨付计划,向市医保局提出基本医保基金拨付申请,并按规定与定点医院完成结算(市域内三级甲等医院就诊需县级医院办理转诊转院手续)。

  (特别重要!!!广大参保城乡居民在看病就医时要特别注意!!!属于下列情形之一的,所产生的医疗费用城乡居民基本医疗保险不予报销!!!)

  7.各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

  8.突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;

  1.在非定点医疗机构发生的普通门诊和门诊特慢病费用(长期居住异地的特慢病参保患者须在异地医保部门定点的医疗机构购药);

  (一)办理程序。凡申请办理门诊慢病备案的参保患者应提供近期二级以上医疗机构住院病历复印件及医学检查资料(如影像检查、检验报告单等)、近期1寸照片1张、患者本人身份证或户口本复印件。门诊慢病Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类病种由市医保局直接办理,Ⅲ类病种由门诊慢病医学鉴定小组鉴定,出具《华亭市城乡居民基本医疗保险医保门诊慢病医学鉴定证明》(见附件)等有效医疗文书相关材料,每周四报市医保中心审核通过后发放《华亭市城乡居民基本医疗保险门诊慢病备案册》。办理时间:每年3月1日至12月10日。

  建档立卡贫困人口申请办理门诊慢病备案册需提供由二级以上医疗机构2名主治医师出具的诊断证明、近期1寸照片1张,直接到市医保中心办理。

  (二)校验程序。门诊慢病证(册)每年校验1次,所需材料为:近期县级以上医疗机构医学检查资料(如影像检查、检验报告单等)或诊断证明、近期手持当月报纸的照片1张、患者本人身份证或户口本复印件,办理流程与办证相同。年度效验时间:次年3月1日至10月31日。

  建档立卡贫困人口申请校验门诊慢病证(册)需提供由二级以上医疗机构2名主治医师出具的诊断证明、近期手持当月报纸的照片1张,直接到市医保中心办理。

上一篇:基于作业成本法的单病种成本核算流程研究 下一篇:没有了
猜你喜欢
热门排行
精彩图文
点击排行
最新资讯