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医保支付制度改革倒逼医院绩效管理变革
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  医保支付制度改革倒逼医院绩效管理变革

  1、新医改紧锣密鼓国办发〔2016〕75号《国务院办公厅关于调整国务院深化医药卫生体制改革领导小组组成人员的通知》,

   涵盖国务院下属25个部门,刘延东副总理任组长,副组长:卫生计生委主任李斌,发展改革委主任徐绍史,财政部部长楼继伟,人力资源社会保障部部长尹蔚民,国务院副秘书长江小涓,其他部门为成员。

  中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》

   提出:严格落实医疗保险基金预算管理。全面推进医保支付方式改革,积极推进按病种付费、按人头付费,积极探索按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按服务绩效付费,形成总额预算管理下的复合式付费方式,健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制。

  人社部发〔2016〕56号 《力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》

   ,明确提出:继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置,发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用,加强与公立医院改革、价格改革等各方联动,同步推进医疗、医药领域的供给侧改革,为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理,全面推进付费总额控制,加快推进按病种、按人头等付费方式,积极推动按病种分组付费(DRGs)的应用,探索总额控制与点数法的结合应用,建立复合式付费方式,促进医疗机构之间良性竞争,激励医疗机构加强自我管理,发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

  人社部发〔2016〕88号《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》

   再次强调:健全医保支付机制。要把支付方式改革放在更加突出的位置,充分发挥支付方式在利益调节、资源配置、成本控制、激励创新等方面的功能。要健全利益调控机制,引导群众有序就诊,让医院有动力合理用药、控制成本,有动力合理收治和转诊患者,激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。要结合医保基金预算管理,全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式,加快推进按人头、按病种、按床日付费,鼓励开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合,促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。今年综合医改试点省和所有公立医院综合改革试点城市都要实施按病种付费改革,覆盖病种不少于100个。要健全与支付方式相适应的机制和政策措施,建立健全医保与医药机构的谈判协商机制和风险共担机制,考核评价机制,激励约束机制

  发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》

  明确提出: 推进医疗服务定价方式改革。扩大按病种、按服务单元收费范围,逐步减少按项目收费的数量。到2016年底,城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个。

  国卫体改发〔2015〕89号《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知

   》,国卫办体改函〔2016〕645号《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》。为切实减轻群众看病就医负担,确保医保基金可持续,增强深化医改的综合成效。

  国卫人发〔2015〕94号

  《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见

   》规定卫生计生行政部门、中医药管理部门会同有关部门根据绩效评价结果对医疗卫生机构进行奖惩,并与财政补助力度、医保基金支付、薪酬总体水平、医疗卫生机构等级评审等挂钩。

  2、医改加力医院要关注风险

  医改政策文件体系基本形成,接下来进入检查落实阶段,医院需要引起重视以下几方面的风险:

  (1)政治风险 看病难和看病贵成为社会热点,破除公立医院趋利性回归公益性,是党中央国务院的重大决策,这是最大的政治,面对民众对看病难和看病贵呼声日高,由此引发的医患冲突、医疗秩序恶化的环境,社会和谐安定是最大的政治。医院不但需要埋头拉车,关键还要抬头看路,适应大环境的变化。

  (2)政策风险《 “九不准”》及一系列医改文件

  明确 指出:严禁给医务人员设定创收指标,严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。政策的严肃性,巡查检查密度加大,

   面对现在医院普遍采用的收减支结余提成、或者单项提成绩效工资的模式,导致绩效工资核算方法与政策要求有偏差,造成政策风险。

  (3)工资总额管理风险 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确规定:改革人事制度,完善分配激励机制,推行聘用制度和岗位管理制度,严格工资总额管理,实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度,有效调动医务人员的积极性。工资总额管理制度,

   一系列的医改文件都明确提出了:实行工资总额管理。医院超额发放绩效工资依据有没有,上级检查时候如何应对和解释,带来的都是风险。

  (4)财务风险 在考虑政策风险前提下,还要面对医院财务风险,医院生存与发展和职工积极性提高都离不开经济这个话题,财务是维持医院运转的基础,没有财务的安全,很难确保医院的稳定和发展,因此,院长时刻必须关注的是经济,如何在政策范围内做到医院收益的合理化,建立绩效考核制度充分调动员工的积极性是必然的选择。

  3、 医保支付制度改革倒逼医院绩效管理变革

  医院面对“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的现实状况,

   对医院精细化管理提出了严峻的挑战,特别是医保支付制度改革,对医院的冲击是前所未有的,倒逼医院绩效管理变革适应。

  (1)医保基金有限性决定医保支付改革

   医保基金的有限性,与民众健康医疗需求的无限性,与医院对收入驱动的无限性的矛盾日益突出,医保基金风险凸显,传统粗放型的预算总额管理和次均费用管理,已经不能适应的新形势,为了医保基金的安全,采取总额预算的前提下,实行DRGs和点数法成为必然的选择。同样是治疗一个病,有可能医保支付标准不同。

  (2)医院增收遇到“天花板”

   医保支付制度的限费、控费、点数法,都必然影响到医院的收入,原来的粗放式增收模式,必然遇到“天花板”,增收进入新常态。

  (3)医院绩效管理必须变革

   医院按照收支结余或单项提成的绩效工资制度,刺激的是多收多得,激励的是粗放式收入增长,面对医保支付制度改革,目前的绩效工资提取办法,有可能导致医院增收,医保不买单,导致不增效。新的形式倒逼医院绩效管理变革,建立适应医保支付制度为导向的,按照病种付费与病种成本核算的绩效管理制度,必然成为未来的主流。誉方医管《工作量效能积分法绩效管理模式》,按照公益性设计绩效工资计算方式,不追逐收入绝对值增加,转向内涵质量效益提升,设置新的按照工作数量、质量、服务等绩效考核制度等。

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