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DRG四种付费模式:存在的问题与建议
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  DRG(Diagnosed Related Groups)即按疾病诊断相关分组,是一种按病组打包的定额付费支付方式,即按照患者的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗程度等因素分为疾病诊断组,并以组为单位打包确定价格与医保支付标准。

  当前,作为深化医保支付方式改革的一项重要工作,我国DRG付费国家试点工作正在有序推进。本文比较分析了DRG付费优势,剖析得出我国推行DRG付费模式存在未形成统一标准、信息系统未搭建等问题,建议应在夯实制度基础上,搭建信息系统平台,建立动态调整机制。

  为何选择DRG?

  控费合理 提升效率

  DRG付费是国际上比较有效和先进的支付及管理工具,具有优于传统付费模式的优点。下面通过对四种付费模式的比较进行说明。

  表 四种医保付费模式

  

 

总额付费

项目付费

单病种付费

DRG付费

付费方式

定额付费,超支不补,结余留用

按医疗项目付费

按单一病种打包付费

按疾病诊断组打包付费

优点

有效遏制高昂医保费用

收费透明

疗效显著

医疗费用总额控制

医保控费科学、合理

缺点

医疗质量难以保障,劣药驱逐良药

过度医疗

未考虑并发症,

纳入病种范围较窄

疾病分组基于大数据,建立统一的疾病库及支付标准难度大

 

  1.总额付费模式

  在总额付费模式下,医保机构将特定参保人群的医疗服务承包给医疗机构,并遵循“超支不补,结余留用”的原则。这种付费模式的优点在于医保机构的支出相对稳定,有助于控制医保支出。然而,从医疗机构的角度分析,当疾病的治疗费用超出医保费用时,为了降低医疗支出,医疗机构可能会牺牲医疗质量,选择价格较低的药品,从而出现劣药驱逐良药的现象。

  国际上,推行医保总额付费模式的代表国家之一就是泰国。2002年,泰国着手实施“30铢计划”,即参与该计划的患者到定点医疗机构,单次就医费用仅30铢(约合6元人民币)。由于门诊疾病以小病和常见病为主,个体差异较小,总额付费模式可以有效地降低医疗费用。然而,在惠及国民的同时,总额付费模式的弊端也很快显现。为降低医保费用,泰国一些医疗机构开始逆向选择,导致大批治疗费用高昂的门诊慢病患者被拒之门外。

  2.项目付费模式

  项目付费模式是全球主流的付费方式,即按服务项目(如门诊费用、X光检查、MRI检查、手术等)收取医疗费用。该模式的优点主要体现在透明度高和疗效显著。一方面,医疗项目明码标价,付费透明度较高;另一方面,医生受到项目提成的刺激,倾向于运用先进的治疗手段,包括一线的治疗用药和精密的手术仪器,以提供高质量的医疗服务。然而,在项目付费模式下,部分医疗机构趋利行为严重,过度医疗行为频发,导致医保支出高居不下。可以说,全球医保支付方式改革普遍将项目付费模式作为改革的靶点。

  3.单病种付费模式

  单病种付费模式是指医保机构针对不含并发症、相对单一的疾病制定费用总量标准,根据费用标准向医疗机构支付费用。单病种付费模式基于大量数据的汇总、清洗与计算,进而制定合理的医保支付标准,能较好地兼顾控费与效率。然而,单病种付费模式应用场景有限,未考虑并发症、患者年龄、性别、体质等差异性因素,存在一定局限性。

  4.DRG付费模式

  DRG付费模式是在单病种付费的基础上衍生出来的、更加科学合理的付费模式,它根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病、严重程度、并发症等因素将患者归入数百个诊断相关组,经过综合分析与科学测算,合理提出支付方案。在DRG付费模式下,每位患者均有专属的支付标准,可以在成本控制的基础上有效提升治疗效果。毕竟,医保的核心逻辑并非控费,而是在控费的前提下提升治疗效率。

  推行DRG难在哪里?

  标准难形成 系统难搭建

  DRG科学分组基于信息系统的搭建,然而目前我国尚未建立统一的疾病诊断与手术操作标准库,这使得各地在推行DRG的过程中缺乏付费标准。从深层次分析,标准库的设立源于大量的病例数据,而我国病历书写不规范和不完整一定程度阻碍了标准库的顺利推进。

  病案首页常见问题有:一是漏项、缺项、填写不准确;二是主要诊断的准确选择、其他诊断漏填、手术及操作项目漏填漏项;三是医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确,其他管理项目漏填、不准确等。

  再进一步分析,病历书写不规范和不完整的原因在于医生缺乏完善病历的动力。一方面,完善病历增加了医生的工作量;另一方面,DRG的付费标准限制了医生的处方,影响医生收入。

  作为国家确定的DRG收付费改革试点城市之一,福建省三明市在病案质量、医疗机构精细化管理、患者医疗保障待遇方面取得较大成效,但也出现了一些问题,例如,次均门诊费用(即医疗门诊收入/总诊疗人次数)呈现“先降后升”趋势等。这些问题反映出DRG付费改革绝非一蹴而就的,医保预付标准不统一、信息系统滞后等问题仍是阻碍DRG付费模式推行的难题。

  DRG发展路在何方?

  信息建设、动态调整多管齐下

  针对DRG付费模式凸显的问题,医保机构和医疗机构需要协同发力,建立完善的疾病标准动态调整机制。

  具体而言:第一,加强医保、卫生、社保等部门的合作与交流,建立健全医疗卫生体制,为DRG付费模式的实施夯实基础。第二,推动医院完善信息系统建设,结合临床数据修订医疗数据库。这一方面可参照我国药物警戒的发展路径,设立专人落实病案系统管理、病历填报等工作,利用数据赋能升级支付手段。第三,建立疾病标准动态调整机制,付费标准需结合区域经济、科技发展等因素动态调整,例如创新药物上市必然带来的诊疗成本提升,而设立动态调整机制则有助于推动付费标准的科学性与合理性,更加精确地判断付费发展趋势。

  随着我国医疗改革步入深水区,改革的重心将逐步扩展至提升医疗服务科学管理上,而DRG付费模式在宏观预算管理、资源分配和绩效管理中的推动作用,将大幅提升医疗服务科学管理水平。然而,DRG付费模式在我国的发展仍“路漫漫其修远兮”。

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