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DRG改革将对医院产生的影响
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  DRG改革将对医院产生的影响

  2018年底,国家医保局启动DRG付费准备工作,并于2019年5月公布30个国家试点城市名单,明确试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”的总体思路部署,并且提出了“确保2020年模拟运行、2021年启动实际付费”的目标。于是从今年开始,不少城市都开始使用DRG实际付费。那么DRG究竟对医院产生了哪些影响呢?医院又将如何应对DRG带来的变化呢?

  DRG改革将对医院产生的影响

  01最大的影响是医院的住院收入

  DRG支付方式改革后,医保对医院补偿方式发生变化,医院住院收入和收支结余将会有影响。

  主要影响因素有: 一是医生病历首页填写错误或不规范,DRG入组错误病种RW值降低或部分病例不能入组,导致医保减少支付或拒付;

   二是部分疾病组实际发生医疗费用高于医保DRG分组支付费用,实施DRG分组付费后导致该部分疾病组住院收入减少。

  02给医院病案质量和信息化管理带来挑战

   DRG付费改革的实施,现有医院薄弱的病案管理信息应用系统,不能满足改革的需求,无法支撑病种组数、病种编码、病历医嘱术语、出院诊断码、操作码、病案首要页、费用成本信息等大数据技术。若改革后医院提供给医保相关的病案信息不准确、错误编码、错误诊断和操作等信息,将导致所提供的医疗服务得不到补偿的风险。

  03对医院成本核算和管控能力要求提高

   DRG收付费的特点是其定价与每个病例的临床诊断有关,与病例的实际费用无直接关系。因此,低于支付额的差价形成了医疗机构的“利润”,高于支付额的部分形成了医疗机构的损失,由医院承担,如果医院成本核算不健全、费用和成本信息不完全、不准确,会增加医院按DRG付费运营成本的风险。

  04对医院管理提出了更高的要求

   为应对DRG付费给医院带来的影响和巨大挑战,医院需要通过顶层设计建立一套完整的DRG管理体系,各管理部门要进行相应的职能转换,包括改革原有按项目付费条件下的激励机制、质量考核指标等,推动医院运营管理更规范,进而促进医院医疗技术发展和诊疗能力进一步提升。

  医院的主要应对措施01明确发展策略确保住院收入稳定增长

  DRG支付方式改革后医院应确立“效率优先、规模适度”的发展策略。

   DRG综合指数CMI、例均住院日、成本率是三个重要管理指标,是影响医院收入和收支结余的最重要因素,“效率优先”要求医院:

  首先提高CMI值,反映提高医疗技术水平;

  其次减少例均住院日,反映提升资源利用率;

  再者降低成本率,反映提升成本控制能力。CMI越高越好,例均住院日越低越好;

   同时,在保证治疗效果的前提下,成本率越低越好。“规模适度”就是要求医院应在持续提升效率的前提下,适时适度的扩大规模。

  02提升医院市场竞争力 医院在DRG付费环境下,如果服务水平存在较大的差距会面临着不同的医保预算压力。因此,必须积极提高自身的医疗服务能力和水平,吸纳更多的患者,有效缓解医保预算压力,进一步提高医院的整体水平,形成循序渐进的良性竞争机制。

  03开展成本精细化管控 DRG的付费改革对医院的成本核算和管理提出了更高要求,在今后的工作中,医院需完善成本核算信息系统,采用科学的病种成本分析方法,及时分析病种的实际成本与付费标准的差异,并根据医院实际以加强对病种成本的有效控制,特别是要针对亏损病组开展重点分析,查找原因,制定对策。

  04提升医院信息化应用管理水平

   为确保所提供的医疗服务得到补偿,医院应严格按照国家颁布的DRG技术标准,进行信息化建设完善和改造,符合国家统一标准提供信息技术支持;

  完善病案管理信息应用系统,支撑DRG付费改革所需要大数据信息;

   引入智能监管系统,与医生工作平台(如HIS系统)实现融合,实现事前提示、诊间审核、事后智能审核等功能,对医疗服务行为全过程监管。

  05进行医院相关管理改革

  建立专业管理团队 提高DRG管理能力和水平。建立由院长牵头,多部门组成的专业团队,包括政策监督组、临床专家组、成本数据组、信息支撑组、病案编码组等。

  加强学科建设 对临床科室实行分类管理。以技术指标、效率指标对临床科室或学科进行划分,具体可划分为实力科室、潜力科室、低效科室、问题科室四类,对不同类别的科室或学科制定不同的管控措施,不断减少问题科室、低效科室,增加实力科室或学科。

  建立基于DRG付费绩效工资分配制度

   DRG付费制度改革后,对医院现有绩效模式是个最大的挑战。医院绩效需要“开源、节流、质控、发展”来推动医院管理转型。完善和建立适应现代医院管理的绩效工资分配制度,并将DRG付费的组数、总权重、病例组合指数、时间效率指数、费用效率指数、低风险组死亡率等六个核心指标纳入绩效评价指标体系。

  对医疗质量的全过程进行监管

   DRG实施以后,医院要制定DRG付费的医疗质量信息管理制度,特别对医疗过程中可能会出现的医疗不足、造成降低质量下降等现象,进行专项质量监管,实施智能监督和人工监督相结合。五是建立DRG支付影响分析与预警机制,确保数据质量持续提升。医院应通过医院间、病组间的横向和纵向比较,精准分析病组成本合理定价区间和成本结构变化,积极参与医保局协商谈判,同时也为医保监管提供精准的依据。

  挑战与机遇并存 DRG支付时代已经到来,对医院原有医疗生态和管理模式带来变革,对于作为改革主体的医院来说,更是挑战与机遇并存。因此,医院要积极应对挑战,未雨绸缪,保持前瞻性。

  (1)DRG改革相关者要转变观念,特别是医院对面临职能转换和利益调整要进行运营模式的转变。

  (2)医院要积极地应对DRG付费改革带来的影响。采用科学有效的管理手段,应对DRG付费可能带来的风险。

   (3)医院成本管控要科学合理。不能刻意为了降低成本而在诊治过程中产生医疗不足,或是对进口药和高值耗材实行一刀切,导致提供医疗服务不足、医疗服务质量欠佳,影响患者满意度,住院人次减少从而影响收入。

   (4)要确保公立医院的公益性。医院要科学地运用运营管理手段确保公益性,不追求短期利益,不增加患者负担,建立良好信誉机制,保证可持续发展。

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