当前您在:drg和dip的区别网站首页 > drg分组器 > 病种(DIP)分值付费“应声而来”
病种(DIP)分值付费“应声而来”
分类:drg分组器 热度:

  病种(DIP)分值付费“应声而来”

   《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》已出,DIP分值付费依然来袭,医院该如何走下一步?

  按服务质量和价值付费,

  病种(DIP)分值付费“应声而来”

   医疗资源既短缺又昂贵,为让全体国民享有基本医疗,全球190多个国家和地区建立了公共基金和准公共基金,如财政预算、社会保险、商业保险等,实行第三方付费。1883年,德国俾斯麦政府出台了《雇员医疗保险法》,开创了社会医疗保险的先河,在医患以外建立了医疗保险基金,由第三方支付医疗费用的大部分。

   130多年来,第三方支付方式的制度安排经历如下三个阶段,按照服务数量付费(Fee For Service,FFS)、按照服务质量付费(Fee For Diagnosis-related,FFD)和按照服务价值付费(Fee For Value-bigdata, FFV)。每次变革均有质的变化,是一次巨大的社会进步,促使医药领域的社会治理步步深入。

  1、按照服务数量付费(FFS)的时代即将结束。

  FFS的主要特征如下: 一是按照就医人次、人头、床日定价和付费,注重医护服务的数量而忽略质量和差异,有利于医院粗放式发展,大型医院快速增加,管理水平停留在追求门诊人次、手术人次和床位数上,满足于挣小钱养大医院,涌进大医院的患者越来越多,由此形成看病难。

   二是按照项目定价和付费,助长了药品、医用材料和设备的过度使用,医疗服务总费用快速增长,甚至超过经济增长和国民收入增长速度,由此形成看病贵。20世纪60年代,在日本出现DRG版本,80年代在美国老遗残医疗保险计划下使用。如今近半数世界卫生组织成员国开始进入DRG时代,FFS时代基本结束了,特殊病种和特殊人群除外。

   中国实行全民医疗保障,2016年覆盖人口超过10个亿时,中国政府获得全球社会保障协会颁发的大奖。医疗非交易、药品非普通商品,在党中央的部署下,中国医护资源按照“可及、安全、可支付”的价值链进行配置,由此形成“强化社区医院、高质量发展城市医院、高标准建设医疗中心”的正三角形医护体系。

   2019年,我国基本医疗保险覆盖人口135436万人,参保率稳定在95%以上。但是,同年卫生统计年报数据显示,医院机构床位数占比78.0%、基层医疗机构占比18.5%;卫生人员医院占比60.2%、基层医疗机构占比32.3%,医护资源仍然呈现倒三角的结构,中国医院改革与发展进入科学定位和高质量发展阶段。

  2、按照服务质量付费(FFD)的时代已经开始。

  FFD的主要特征如下: 一是基于往期的相关医疗数据,根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素,划分500~1000 个诊断相关组,再运用权重的方法评价疾病诊断的复杂程度和医生的工作质量,即医疗DRG。

   二是根据DRG的往期数据找到均值,作为第三方定价的参考依据,解决了医疗服务定价的不确定性,再根据DRG的权重确定分值和医保支付的点值,即医保DRG。由此推动了医保基金预算管理和预付制改革(PPS),也为医疗机构制定发展战略、预算管理和成本管理提供了条件,医疗DRG和医保DRG逐渐携起手来共同发展。

   三是按价值付费,引导医疗资源合理配置。2011年,我国部分地区开始试用医保智能审核,在北京试行多年的DRG支付经验的基础上,在广西柳州、广东佛山、辽宁沈阳等地逐渐推开。在浙江金华市,形成城市宏观调控、医保中观引导和医院微观改革的综合治理机制。

   2017年6月28日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,要求进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,到2020年医保按项目付费的占比明显下降。

   2018年5月,我国成立了国家医疗保障局(下称“国家医保局”),其职责是发挥医护服务利益相关人的积极性,共同“建机制”和“立法律”,按照党中央和国务院的要求做出一系列部署,包括统一医保结算的15套技术标准。

   2019年5月,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,要求30个试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,

   按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,建立健全推动DRG付费试点的工作机制,2019年启动、2020年模拟运行,2021年实际付费,开启了中国的DRG时代。

  2020年2月25日,中共中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出:

   “发挥医保基金战略性购买作用,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展”,DRG是医保支付改革和引导医疗资源合理配置的重要工具之一。

  3.按照服务价值付费(FFV)的时代出现萌芽。

   医护服务的价值链即可及性(家庭医生和社区医疗)、安全性(将质量放在第一位)和可支付性(定价合理、有第三方支付)的平衡,即铁三角定理。

   FFV的主要特征如下:一是关注医护劳动所承担的风险和质量产出,鼓励专家型医生合理接诊、敢于挑战疑难重症,在质量和成本之间做出最佳决策;二是关注医患互动、患者体验、知情决策、就医环境安全性、医务人员态度等。

   2010年,奥巴马医改方案的核心思想即强调提高质量和控制成本的价值取向,将医疗机构质量、医生组质量、医院绩效和患者评估四个指标纳入价值评估。尽管评估计算方法比较复杂,但评估结果被社会承认,优质医疗机构的就诊量和价格相对高于其他机构。

   在价值付费(FFV)体系中,夯实基层医疗基础后,家庭医生团队和普通专科医生已经解决了患者的基本问题,医疗专家将要承担更大风险,他们的工作很难入组、打包、定价且常常超支,开包验证的评价方法更适合他们。

   在先行先试的金华市、柳州市和佛山市等地方,均将这类病组列入特病单议,与DIP分值付费不谋而合,不事先分组和要求医生入组,相信医疗专家的判断和决策,在事中或事后按照临床路径和同质医疗行为的大数据评价医护劳动价值,

   这是一种有意义的尝试,在上海市和广州市先行先试了,体现了中国人的创新能力,代表我国在价值医疗评价方面的突破。

  DIP是基于客观数据, 直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种,以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值,再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正,从而实现精细化、个性化支付,病种数一般在10,000项以上。

   考虑到样本量过低时数据可能存在失真的问题,某地级市目前将例数占比前90%的病例按照主要诊断和关联手术操作的自然组合形成核心病种,剩余10%病例则按照诊断大类归入25个综合病种,后续根据例数变化情况,结合临床实际进行核心病种与综合病种间的动态调整。

  并且,随着样本量的不断累加,

  DIP病种及其分值在形成后能够通过数据更新、叠加实现自我修正,而无需人工干预进行大的调整。

  2020年病种(DIP)分值付费新动向,

  广州试点打造“模范生”

   2020年7月12日,由国家医保局指导、国家医保研究院主办的基于大数据的病种(DIP)分值付费专家论坛在北京举行,对DIP支付体系所涉及的多个方面进行了系统介绍和研讨。

   广州市医保局作为唯一受邀城市在论坛上围绕“基于大数据的病种分值付费改革情况”作主题发言,分享了广州经验。

   自2018年以来,广州医保按照国家、省的统一部署,创新工作思路和方法,建立了基于大数据智能化的医保管理平台,

   按照“总额预算、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则,实施了按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革,建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,开展医保支付和过程监管一体化运作管理模式,初步构建起具有广州特色的医疗保障治理体系。

  广州基于大数据病种(DIP)分值付费的这一改革,打破了传统定额结算方式,

   基于大数据智能化建立了总额预算支持正常增长、病种赋值引导合理施治、年度清算体现激励机制、偏差管理提高整体水平的管理体系。

  新的医保支付方式有几大特点:

   一是建立了“结余留用、合理超支分担”的激励机制,改变了以往对每家医疗机构下达年度预算的做法,调整为只有一个区域总额预算。

  二是实现了医保支付和监管的一体化、智能化和精细化管理。

   三是通过合理确定权重系数、基层病种目录及相关规则,实现促进分级诊疗,保障老年、儿童患者等特殊群体和危重病人就医权益的目的;对频繁转院等行为设置扣减系数,遏制治疗不充分现象的发生,更好地保障参保人权益。

   四是建立了基于客观数据和客观标准、全程伴有反馈和预警机制、公开平等的医保与医疗机构合作协商机制,进一步提升医疗服务水平和效率。

  病种(DIP)分值付费发展面临挑战

  DIP分值付费的推行并不能一蹴而就,还面临如下挑战:

  一、医院信息化、大数据系统尚未完全建立:

   管理操作对医院信息化、医生行为规范、卫健和医保部分的大数据管理运用能力等方面都提出了很高的要求,不宜全面推广和在普通专科使用;

  二、机构系数设定的不合理:

   各级别医疗机构的系数,按照医院级别设计不同的系数,对低级别医院不公,关键要与医疗服务能力相关联,没有考虑“同病同质同价”,因为同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值,容易导致医院级别越高得的钱越多,不利于分级诊疗。

  三、病种分数不合理:

   病种分数参照历史数据测算,由于医务性收入价格偏低,医疗费用不合理,药占比、耗材比偏高,病种点数付费应考虑引导降低。对于危急重、偏离较大的不适合病种分值,应该单独支付,防止“挑肥拣瘦”推诿患者。

  四、病种分值结算考核不透明:

   由于病种分值属于年度考核清算,分值单价不稳定,医保收入也带来不确定,因此 ,病种分值设置要科学合理,并建立修订完善机制,及时出台配套支付政策、公示医院等级设置原则和费用核算过程;

  病种(DIP)分值付费促进医院运营管理思辨

  “灰犀牛”大概率事件:

   推行DRG,对于有条件和能力开发DRGs、临床信息标准化规范化较好的少数地区来说,一步到位当然更好。但是面对我国区域的差别,全面推行DRG“任重而道远”,没有“一招鲜”,DRG不是“万能的”,在广大的地区推行病种(DIP)分值付费,是符合我国目前国情最容易推行的医保支付改革途径,属于“灰犀牛”大概率。

   DRG是“舶来品”,洋为中用,汲取精华,不照抄照搬,必然能探索出符合中国国情的医保支付之路,病种(DIP)分值付费与DRG相结合,DRGs的实施与医保总额控制结合,把病种(DIP)分值付费理念贯穿到DRGs的运作之中,是医保改革的光明前景。

   病种(DIP)分值付费是目前形式下相对有道理、比较容易推行的医保支付改革举措之一,伴随着DRG分组的实施,按照病种组设置病种分值,不但考虑费用因素,还要充分考虑DRG相关的因素, 充分考虑的不是医院等级,简单的病种需要同病同质同价,引导患者就医在基层适应分级诊疗。病种(DIP)分值付费必将成为“灰犀牛”大概率时间,各地医院要时刻关注,病种(DIP)分值付费时代,就是对医院精益管理挑战的开端,准备“过苦日子”,加强经济管理时不我待。

   倒逼医院从刺激多收多得与多做项目多得绩效工资,与医保支付制度改革相适应的“积分制“绩效管理模式转型。

  让医院“不寒而栗”,赋能运营绩效管理变革升级

   病种(DIP)分值付费,将会令医院“不寒而栗”。医院传统刺激多收多得与多做项目多得绩效工资,与医保制度支付制度改革趋势相悖,可能产生“增收不增效”医院为医保打工的局面,成本为王的时代来袭, 面临医保支付制度改革重大的挑战,倒逼医院必然转向“内涵质量效益型成本管控” 为主的新的绩效模式“效能积分制” 主要是通过以目标管理(MBO)为中心,以“提质增效”为两大基本点,以“四轮驱动、四维考核、四级预算、二次分配”为“四梁八柱”,精准、精益、精细适应医保支付制度改革,顺应医改新时代。

   “效能积分制”绩效管理模式,考核内容强调公益性、患者满意度和工作效率,正确处理国家、医院和人民群众之间的利益关系,既维护公立医院的公益性,又充分调动医院和医务人员的积极性,把主要精力投入到增加和改善医疗服务上来,从粗放式外延式发展效益模式转变为精细化内涵质量效益增长模式上,是“医院”与“社会”的共赢,充分体现多劳多得、优绩优酬。

  面对医保病种分值点数法支付制度的主流趋势,病种成本绩效管理必将引领新潮流。

   第一:参照病种(DIP)点数设计绩效积分;测算病种标准成本测算,依据临床路径标准测算单病种标准成本,核算标准单病种实际成本收益率;

   第二:病种绩效考核,种绩效考核得分率=(单病种实际成本/单病种付费标准)×100%+(单病种实际标准平均住院天数/单病种临床路径标准平均住院天数)×100%+(单病种实际药占比/单病种临床路径标准药占比)×100%+(单病种实际卫材比/单病种临床路径标准卫材比)×100%+(单病种实际检查收入占比/单病种临床路径标准检查收入占比)×100%+(单病种实际技术劳务分值收入占比/单病种临床路径标准技术劳务收入占比)×100%

  第三:病种绩效分配,病种绩效=(病种数量×病种分值)×医保病种分值单价×病种绩效考核得分率

   病种(DIP)分值法改革,医院和医生需要密切关注,因应调整医院绩效策略,探索充分调动积极性,走内涵质量效益成本管控之路必然行,否则不研究医保支付政策,盲目刺激增收容易陷入“收入陷阱”的“窘境”,记住医保基金有限性决定“不讲道理”,医院离开了医保也很难生存和持续,这是改变不了的现实。

  实行病种(DIP)分值付费的优化对策

  一、转变医院运营理念

  1、给予医院内部成本管理充分注重,提升医院工作人员成本管理意识。

   2、加大信息化构建力度,提高医院管理水平。通过构建完善的信息化体系,可以给支付方式改革提供依据。所以,医保信息体系构建和医院信息系统建立应该做到相互配合和发展。医院在构建信息化体系中,应该把重心放置在出入院诊断规范、就诊项目名称完善、病种付费项目处理以及病种付费统计报表建立等方面。此外,实现就医流程优化,构建完善的临床系统体系。在总成本管控的环境下,使得临床途径设计更具现代化、合理性和规范性。

  3、做好医保机构合作工作,建立规范的费用标准和风险分担体系。

  二、优化医疗就诊行为

   临床路径作为一项现代化医疗管理形式,其主要是在实施按病种分值付费之后,通过开展临床路径工作,可以有效规范就诊行为,提升医院整体工作效率。

   医院应该根据自身真实情况,合理选择技术病种,规范设定病种临床路径,加大单病种管理力度,尤其是对各项医疗材料和器械进行检查,以此保证医疗质量的同时,实现医疗成本的科学把控。

   以某市为例,该市从2017年1月开始,对市内5家定点医疗机构门诊中的特殊检查,例如CT、磁共振等,开展总额预算控制付费工作,针对控制质量好的医疗部门,可以根据总额结余部门的30%进行激励,针对超出部分的医疗机构,要求和医保部门一同担负。如果超出预算总额的10%。需要根据统筹资金结算费用的30%进行补助,其他费用由医疗部门来担任。为了保证核查的公正性,对定点医院总额控制指标根据医院门诊数量进行适当修整,每降一个百分点,当期预算额度也会适当地有所下调。

  三、关注病例管理质量

  1、合理书写病历档案,对病案首页进行质控。

   电脑系统在进行信息处理、存储、分析等操作时,它只能识别编码(字母或数字) ,作为付费依据,没人会花时间看厚厚的病程记录,而只是在病案首页获取关键信息。所以按照标准,合理书写病历档案就非常重要了。

  医院需要借助规范体系,要求相关人员来规范书写病案信息,并结合诊断选择书写病案诊断名称以及手术名称。

   2016年国家卫生计生委办公厅关于印发《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》的通知,以及结合2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》,都诠释了如何标准化“医务人员的语言”。

  2、构建完善的激励体系,严格根据出院病历时间,将其汇集到病案室中,保证医疗信息及时保存和上传。

   以某市为例,该市相关部门先后出台了基本医疗保险门诊三大疾病医疗费用基金支付管理条例。针对恶性肿瘤、尿毒症等门诊治疗,可以开展大病医疗费用基金支付管理工作。计算参数一般有基金支付、年度人均基金支付金额等。

  四、强化成本控制 按(DIP)病种分值付费中各项病种分值均具备固定性,因此在获取医保费用的过程中,也相对固定。如果存在小病大治,过度用药,将会让医院陷入危机中。因此,这就要求做好高耗材以及药品支出的管理工作,根据相关药品占比,提升诊疗比例,把科室用药比以及耗材比等均列入到绩效考核标准中,利用现代化技术,借助诊疗技术附加值,减少医保超支风险出现。

   以某市为例,该市充分利用“三强化”原则,保证医保基金成本控制体系的完善性,因此促进该市医保基金的安全运营。通过开展强化预算管理工作,可以保证收支均衡,利用预测评估等方式,对该市医疗保险基金的支出和收入情况加以预算;强化基金征收,促进居民医保参保缴费;强化支付管理,减少资金不够用风险,加强医疗成本初审、复审、核查等环节监管力度,保证医疗费审核做到有凭有据。

  五、提升内部监管水平

   首先,医院应该根据疾病诊断标准来对疾病诊断行为进行规范,同时根据国际疾病分类来书写疾病名称。针对出院诊断,应该根据病患就诊以及住院过程中疾病类型、住院时间等进行书写。如果出现多用疾病时,应该书写危害性较大、消耗成本较多的疾病,将其当作主要诊断。其次,医保监管机构应该加强监管,对指定医院运营情况和就诊状况加以监管,一旦出现恶意骗保现象,应该加大处罚力度,以此防止不法行为出现。

  最后的话: 通过应用按病种(DIP)分值付费结算方式,可以有效提升医院各项医疗资源的应用效率,在防止医院医疗资源大量消耗的同时,还能给病患提供良好的医疗服务,从而促进医院整体医疗服务水平的提升。此外,通过实施按病种(DIP)分值付费结算方式,可以对医疗人员工作行为加以约制,在某种程度上实现医疗成本节省,对医疗质量提升起到了促进效果。在医疗成本、医疗风险减少的基础上,还能防止过度医疗情况出现,提升病患的满意度。在按病种分值付费结算模式的作用下,医院需要根据病种费用标准来收取相关费用,给医院诊治定价权带来一定规范,促进医院运营精益化精细化管理。

   综上所述,要夯实基本医疗保险的地市统筹,发挥其在宏观调控、中观引导、微观改革方面一体化的体制优势,打造中国式的“凯撒模式”。为此,建议在DRG和DIP试点的基础上,住院统筹基金支付全面推行DRG和结余留用,完善复合型付费模式;原来特病单议的病组实行DIP和超支分担,并完善相关信息系统、大数据管理、评价方法、点值分配、支付政策和财务原则。二者有机结合具有扬长避短的优势,可以推动中国医保改革与医药发展实现高质量的协同,促进价值医疗在中国的发展。

上一篇:何为DRG?控制医保费用支出、减少“过度医疗” 下一篇:低倍率病案就不会亏钱了吗?
猜你喜欢
热门排行
精彩图文
点击排行
最新资讯