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低倍率病案就不会亏钱了吗?
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  低倍率病案就不会亏钱了吗?

  低倍率病案:指医保DRG付费中,实际花费<0.4倍标杆费用的病案。除编码问题外,低倍率病案出现的原因可能是治疗不充分。

   在我以往的印像中,drg付费之后,高倍率病案是要亏钱的,正常倍率病案倍率在1.0以上是亏钱的,倍率在1.0以下是可以赚钱的,低倍率病案是不亏也不赚的,所以低倍率病案最多也就不赚钱,不用太过关注。估计大部分人的思维基本上跟我一样吧。有不同意见的举爪看看!

   有没有举爪爪的,有没有,有没有?本来这样说是符合常理的。但是,但是,我今天提出来的疑问,如题,低倍率病案就不会亏钱了吗?理论上是这滴,但是理论碰上了实际,就像秀才遇到了兵,有理也说不清了……

   为啥,我今天就根据实际情况来说说这个理论上应该要成立的但是实际情况又不是这样的情况。妈呀,我自己都要绕晕了。不废话了,就说这个情况吧。举个例子,假设某DRG组点数是200,年初点值是100,某个病人如果是该组的正常病案,那医保是不是就按照20000的钱给付,不管实际花费多少?也就是说该病组的标杆费用是20000。是的,这是正常倍率的病案情况,如果某个病人实际花费是6000元,所以点数是60点(点数=病人的实际花费/点值=6000/100),但是按照诊断和操作就是入到这个DRG组,按照0.4的界限,这个病例的倍率是0.3自然属于低倍率病案了。按照低倍率病案的费用计算方法,这个病人医保需要给付,60*100=6000元费用,也就是等于实际花费(按项目收费的钱)。到这里都好说,一切还是我们理想的状态,下面进入今天的高潮部分了。

   先说一个前提,医保的标杆费用和病组的点数是年初确定的,在一定时期内是不会变的,至少一年内是不会变动的。但是点值(也就是医保一点给付的钱)是有可能因为点数的浮动而波动的。开始DRG付费之后,所有医疗机构都会很卖命挣工分,所以DRG的总点数大幅上升,因为医疗基金本身上升幅度有限,所以点值就会下降。

   这样子说太抽象,还是回到上面那个例子吧,年初的时候,DRG付费的点值是100,假设到了5月份,由于种种原因,DRG付费的点值下降到了80元/点(我去,这个下降的也太狠了吧,中间发生了什么啊,不过实际情况可能还会有更狠的)。按照DRG点数的计算公式,同样的一个病人,实际住院花费6000元,入到一个标杆费用20000元的组,因为DRG组标杆费用不变,实际花费是按照实际按项目付费得到的,项目价格不变,这个花费也不会变,所以这个病人的点数还是30点,但是实际医保给钱的时候,这就有坑了,现在医保按一点80块钱给付了,而不是最初的100块钱一点给付了。

   所以这个病人在年初就诊,按drg给付医院可以拿到6000元,正好和按项目付费持平,但是到五月份只能拿到4800元,医院方面净亏1200元……

   但是最后医保核算的时候会怎么定标杆还是一个未知数,只是可能预拨付的时候按照这个规则计算,没准年终清算的时候会调整呢?还有,以上的论述也没有考虑不同级别医院之间的差异系数,如果乘上差异系数,可能变化会更大,但是此处不讨论。

   不过上面的论述只是根据目前的情况理论上的说法,虽然不能作为最终标准,但是也应该引起对低倍率病案的关注,毕竟医保认为低倍率病案是不完整的住院过程导致的,所以太多低倍率病案的存在肯定也是有问题的。

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