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DRGs新农合付费制度测算过程会面临很多困难
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  DRGs 走进我国医疗,医保付费、农保付费、医院绩效管理纷纷引入DRGs机制。2016年5月,国家卫生计生委会同财政部联合印发了《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》(以下简称《通知》),在《通知》中,提出了“改革支付方式,控制医疗费用不合理增长”。包括了加快推进按人头付费、按床日付费、按病种付费、按疾病诊断分组付费等复合型支付方式改革,扩大支付方式改革对定点医疗机构的覆盖面。控制费用不合理增长成为制定文件的重要导向,从按项目付费、人均付费、总额预付,到现在的按病种付费,标志着一种新的支付模式从新农合支付已经兴起。

   对于新农合补偿机制,与医保有些不同,新农合面对的直接付费的医院集中在县级及以下医院,测算过程会面临很多困难。主要表现在以下几个方面:

  1.病种统计存在困难。 电子病历在县级及以下医院兴起时间不长,基本是医疗机构采取自愿的模式开展。所以病案首页电子化程度虽然与既往相比有了很大提高,但就其质量来讲,还是有一定的缺陷。很多医院对于卫计委颁布的ICD10国际标准疾病诊断代码和名称没有进行本地化,所以对于疾病使用电子首页进行区分还是比较粗糙的。

  2.成本测算存在困难。 由于同地区医院性质差异较大,成本也有明显不同,包括一些收费结构的差异,如同一病种的药占比、材料比例各医疗机构差异很大,同一地区可提供的社会成本样本量不足,社会成本很难测算。

  3.医院使用ICD标准不同。

  虽然国家对ICD版本的使用有过规范,但现在有此医疗机构由于软件的原因,还在沿用ICD9做为诊断编码。

  4.亏损状态下,成本与收入比例倒置。

   在进行成本测算过程中,由于一些医疗机构处于亏损运行状态,加之财政补助不足,计算结果呈现倒置情况,也就是说,某些疾病的成本率要超过100%,甚至在实际测算中发现最高可达180%的成本率。这为付费政策的制定决策带来了困扰。

  5.疾病风险难度综合指数评估工作困难。

   在实际测算过程中,我们采取了两种评估模式进行探索,一是采用了专家评估模式,另一种是采用疾病相关指标模式直接评估,两种评估结果出现了较大差异。专家评估在操作过程中,同样做了区分,但由于内外科系评委组对于疾病判断基准点出现了差异,使结果出现了内外科系不平衡现象。

  6.采用高中低段付费模式存在缺陷

   在实际范例中,有个别地区使用了同一病种高中低段付费模式,出现了医生向高段费用靠拢的情况,为基金带来了风险,也使测算与实际操作出现重大差异。

   新农合的付费,首先要经过测算,根据新农合基金可承受能力,病种风险评估情况,医院成本分摊情况,对每个病种付费进行测算,测算后得出每个病种组的付费金额。在这一过程中以上情况成为困难,如何减少测算过程中的问题,规避风险,实现DRGs付费改革制度的推进呢,我们会在以后的文章中进行进一步的探讨。

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