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DRG研究:诊疗行为监控“升级”
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  中共中央办公厅国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(以下简称意见)明确提出: 规范诊疗行为。

  一、 管理手段升级 《意见》明确提出:利用信息化手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核,做到事前提醒、事中控制、事后审核。

   2015年,人社部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》,要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作,2015年内争取实现覆盖50%的地区。据悉,今年底智能审核系统将在全国使用。智能审核系统将审核出不符合诊疗常规、临床规范的用药行为,不符合标准的不允许医保报销,超出支付范围的自费。

   通过利用信息化手段,依托三大知识库(临床知识库、医保知识库、医药标准知识库)全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为,自动审核参保人看病就医单据,对医保基金支付的每笔费用、每单明细费用均进行审核和监管,确保在符合医保报销规定的前提下支付,减少违规和骗取医保费用的行为;设定多种审核规则,包括临床知识库的运用,发现不合理和过度的医疗行为,减少不合理的医疗费用,提高医保基金的使用效率。从事后审核监督,到事前提醒、事中控制的升级,

  二、 信息公开 《意见》明确提出:开展处方点评,加强信息公开和社会监督。

   开展处方点评,负面信息一旦公开,引入社会监督,对每个医生都具有重大的约束,甚至影响到医生个人诚信美誉度。

  三、 重点监控 《意见》明确提出:加强合理用药和不良反应监测,对价格高、用量大、非治疗辅助性等药品建立重点监控目录,开展跟踪监控、超常预警。

   《医疗质量管理办法》明确规定了,临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则,尊重患者对药品使用的知情权。特别是锁定价格高、用量大、辅助性药品,重点监控,使用超常预警等管理方法的使用,对医院和医生来说等于安装了摄像头实施监控。

  四、 责任追究 《意见》明确提出:重点药品可实行备案采购,明确采购数量、开具处方的医生,由医疗机构负责人审批后向药品采购部门备案。

   对于重点药品管理,包括数量及具有处方权的医生,院长审批,建立采购备案制度,责任到人,便于责任追究。

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