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DRG DIP研究: 医保基础性作用加强
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  《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》之四:

  医保基础性作用加强誉方医管首席咨询师:秦永方

   中共中央办公厅国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(以下简称意见)明确提出:

  发挥医保基础性作用,加强对医疗服务的外部制约。

  一体化医保管理国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确规定:

   整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措,对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。

   《意见》明确提出:加强医保经办管理职能。整合城乡居民基本医疗保险制度,实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等“六统一”。理顺管理体制,统一基本医保经办管理,可开展设立医保基金管理中心的试点,承担基金支付和管理,药品采购和费用结算,医保支付标准谈判,定点机构的协议管理和结算等职能,充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用,为联动改革提供抓手。统一后的医保经办机构要加大推进医保支付方式改革的力度,进一步发挥医保对医疗费用不合理增长的控制作用。

  建立统一的全民医保管理制度成为板上钉钉,

   城乡医保合并两种制度的并轨,虽然医保基金盘子扩大,实现了大数法则,但是管理责任更重,承担的压力更大,随着人口老龄化加速以及疾病谱变化,医疗费用上涨的压力依然很大,医保基金的有限性与民众医疗保障需求无限性、与医院对收入驱动性之间的矛盾长期存在,医保基金管控必然越来越严。

  支付制度管理改革升级

   《意见》明确提出:全面推进支付方式改革。逐步减少按项目付费,完善医保付费总额控制,推行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式,鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式,逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合,促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制,激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。

   人社部发〔2016〕88号《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》提出:今年综合医改试点省和所有公立医院综合改革试点城市都要实施按病种付费改革,覆盖病种不少于100个。

  1、 总额预算管控 医保基金有限性,民众健康医疗需求的无限性,医院收入驱动的无限性,决定了医保基金必须实行总额预算管控,无论如何支付给医疗机构的费用不会超过总额预算大盘,这涉及重大的民生,影响到社会的和谐安定。预算如何划分,主要参照各家医疗机构就诊病人的多少和费用,切分“蛋糕”管控,预算是否合理关键在病人流向,大医院虹吸效应自然获得了较大的预算“蛋糕”,中小医院及基层切的“蛋糕”就会有限性。

   按照强基层,分级诊疗制度的推行,总额预算管控导向必然倾向于基层,通过提高中小医院和基层报销比例,通过转诊制度和降低大医院报销比例控制,引导病人流向基层。

  2、 点数法结合应用 目前医保总额预算按照次均费用控制,忽略了医院的医疗服务病种层次,是基于医院历史数据的次均费用,这样导致出现医保支付的“贫富不均”,刺进医院想法设法增加次均费用。面对医保全面的放开,民营医院也要分食这个蛋糕,医保基金的有限性,为了防范基金风险,实行总额预算控制与点数法结合应用成为最佳选择。

   点数法与预算控制相辅相成,是基于总额预算控制的前提下,按照点数法进行预算“蛋糕”切分的方法,点数法主要有两种方法:

  方法一: 医保人次点数法

   此种方法,比较粗放,按照医保基金大盘,结合各家医院的医保服务人次,包括门诊服务人次和出院人次,各家医疗机构总的医保人次,按照点数切分预算蛋糕。可以按照去年实际服务人次切分,也可以按照当年实际切分。

  此种方法最大的缺点,是各家医疗机构多看病人,增加医保患者服务数量,才能在医保预算切分中不吃亏。

  医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构医保人次

  各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保人次

  方法二:DEGs病种点数法

   此种方法,比较细化,按照医保基金大盘,不仅仅参照医保服务人次,而是与各家医疗机构服务人次的病种成都相关联,有利于刺激医院提高医疗技术服务质量。

  此种方法最大的缺陷:对数据信息要求提供的多,测算比较麻烦,需要投入的精力也大,需要专业的人员指导。

  医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构病种积分

  各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保病种积分

  医疗机构病种积分=∑单病种数量×病种风险系数积分

  方法三:区域医保人次点数法

  此种方法,按照医保区域人次,与医保人次点数法基本相同。

  医保支付模式创新加快

   《意见》明确提出:创新基本医保经办服务模式。按照管办分开的原则,推进医保经办机构专业化。在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务,承办城乡居民大病保险,引入竞争机制,提高医保经办管理服务效率和质量。鼓励发展商业健康保险。人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》指出:加大医保管理机制创新。

  医保实行管办分开,引入第三方经办机构,对医院费用的审核力度必将加强,对医院的提出的挑战更大。

  

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