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何为DRG?控制医保费用支出、减少“过度医疗”
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  何为DRG?控制医保费用支出、减少“过度医疗”

  6月2日,四川省医疗保障局联合四川省财政厅、四川省卫生健康委员会发布关于推广按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费的实施意见,提出借鉴攀枝花市国家试点城市做法,因地制宜,分类推进DRG点数付费模式。

  何为DRG?控制医保费用支出、减少“过度医疗”

   2019年10月23日,国家医保局召开《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》解读会,正式宣布CHS(ChinaHealthcareSecurity)-DRGs及其技术规范和分组方案的诞生,推动医保控费。

   疾病诊断相关组(DiagnosisRelatedGroups,DRG)即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

   DRG的优势在于变“后付费”为“预付费”,即在医疗费用发生之前,保险方按一定标准将医疗费用预先支付给医疗机构,如总额预付、按人头付费、按病种付费等,通过事先确定费用,医疗机构在该费用范围内实施诊疗,结余留用、超支自负,可有效控制医保费用支出。

   事实上,激励约束、提升绩效正是此次《实施意见》中的重要部分。《实施意见》提出建立健全激励约束机制,引导定点医疗机构主动规范医疗服务行为,控制不合理费用。引导医疗机构转变理念,加强成本管理,通过降低服务成本获取经济利益。

  四川怎么做?2023年建立统一DRG点数付费管理平台

   《四川省医疗保障局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会关于推广按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费的实施意见》中对实施的时间表、支付政策及结算流程进行了说明,同时强调建立健全医保智能监控审核系统。

   实施目标方面,2021年,在四川相关统筹区启动实施,至2023年,DRG点数付费要实现统筹区(实施按病种或病组分值付费的除外)、险种(职工、城乡居民医保)、定点医疗机构、住院费用全覆盖。统一基本的技术标准和算法,形成四川特色的DRG支付体系,建立四川统一的DRG点数付费管理平台。

   支付政策方面,《实施意见》要求实行总额预算管理下的以DRG为核心的点数法付费,改革现行的针对单家医疗机构进行医保总额控制的方式,推进医保区域性总额控制,并强化对中医药和分级诊疗的支持。

   结算流程方面,医保经办机构结算定点医疗机构住院医疗费用时实行按月度预结、年度清算。月度预结医疗机构的费用,不得低于按照DRG点数付费计算的应支付费用的90%。定点医疗机构按项目支出总额与DRG点数付费年度总额预算相比出现结余或超支的,由定点医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。

   监督管理方面,《实施意见》提出建立适应DRG点数付费的监管体系。完善定点医疗机构协议管理,将医疗机构DRG点数付费管理和执行情况纳入协议管理范围,建立“支付差”分析预警机制,建立健全医保智能监控审核系统。

  原先的付费试点方案会有变化吗?

   《实施意见》提出,泸州、德阳、南充市等3个区域分值法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点、凉山州DIP付费省级试点和成都市按病组分值付费试点不纳入该意见的实施范围。与国家确定的DRG付费和DIP付费两种主要支付方式改革方向保持一致。

  参保人员待遇会有影响吗?

   《实施意见》规定,参保人员的基本医疗保险待遇原则上按照各地现行医保政策执行,不受DRG点数付费方式影响,与国家试点文件规定一致。

  红星新闻记者 叶燕 王培哲

  编辑 陈怡西

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